湖南省建筑施工企业安全认证申请表汇总.docVIP

湖南省建筑施工企业安全认证申请表汇总.doc

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湖南省建筑施工企业安全认证申请表汇总

附件受理编号: 受理时间: 湖南省建筑施工企业安全认证 申 请 表 企业名称(章): 填 报 日 期:年月日 填 表 说 明 一、本表应使用计算机打印,字迹工整,不得涂改。 二、受理编号、受理时间由受理申请的评价单位填写。 三、企业应如实逐项填写,不应有空项。如没有填写的内容请填写“无”。 四、本表一律用中文填写,数字均使用阿拉伯数字。 五、本表及附件,一律使用A4型纸打印。 六、本表可在湖南建筑信息网()下载后用A4型纸打印。 承 诺 书 本单位承诺,在参加建筑施工企业安全认证中所提交的资料和数据全部真实、合法、有效,复印件和原件内容一致,并对因材料虚假所引发的一切后果负责。 本单位经自评后认为达到以下等级: □合格 法定代表人签字: 单位盖章: 年月日 一、企业基本情况 企业名称 企业地址(邮编)及注册地 营业执照注册号 经济类型 设立时间 联系人 职务 手机号码 电话 传真 电子邮箱 建筑施工企业安全生产许可证编号 企业资质 等级及批 准 时 间 证书编号 主项增项(4) 增项(1) 增项(5) 增项(2) 增项(6) 增项(3) 增项(7) 企业法定代表人 职务 职称 企业分管安全生产副经理 职务 经理 职称 安全生产管理机构负责人 职务 经理 职称 安全生产管理机构名称 企业总人数 专职安全生产管理人数 申请安全认证安全生产事故情况 年 共发生事故 起;死亡 人;重伤 人 其中发生一般事故 起;较大及以上事故 起 年 共发生事故 起;死亡 人;重伤 人 其中发生一般事故 起;较大及以上事故 起 二、企业安全生产业绩 申请安全认证受安全主管部门奖励情况 时间 奖项 工程项目名称 申请安全认证受安全主管部门处罚情况 时间 罚项 工程项目名称 三、企业主要负责人、项目负责人名单 序号 姓名 职务 安全生产考核情况 考核发证单位 发证时间 证书编号 2 周平清 经理 湖南省住房和城乡建设厅 2005/04/06 湘建安A(2005)060000147 3 周沛清 经理 湖南省住房和城乡建设厅 2008/04/14 湘建安A(2008)060000018 4 李 芸 经理 湖南省住房和城乡建设厅 2008/04/14 湘建安A(2008)060000019 5 朱文峰 经理 湖南省住房和城乡建设厅 2010/10/13 湘建安A(2010)060000025 6 李卫华 经理 湖南省住房和城乡建设厅 2009/06/27 湘建安B(2009)060000071 7 李 阳 经理 湖南省住房和城乡建设厅 2009/06/18 湘建安B(2009)060000070 8 周远俊 经理 湖南省住房和城乡建设厅 2008/03/27 湘建安B(2008)060000080 9 卢 利 经理 湖南省住房和城乡建设厅 20011/01/25 湘建安B(2010)060000202 10 朱良春 经理 湖南省住房和城乡建设厅 2008/03/27 湘建安B(2010)060000084 11 周良智 经理 湖南省住房和城乡建设厅 2008/04/14 湘建安B(2010)060000075 12 周沛清 经理 湖南省住房和城乡建设厅 2008/11/18 湘建安B(2010)060000214 13 李 芸 经理 湖南省住房和城乡建设厅 2008/11/18 湘建安B(2010)060000215 四、企业专职安全生产管理人员名单序号 姓名 性别 学历 技术职称 专业 安全生产考核情况 考核发证单位 发证时间 证书编号 2008/030/27 湘建安C(2008)060000068 2 朱国平 男 高中 助理工程师 湖南省住房和城乡建设厅 2008/030/27 湘建安C(2008)060000070 3 周远伦 男 专科 助理工程师 工业与民用建筑 湖南省住房和城乡建设厅 2008/030/27 湘建安C(2008)06000

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