护理安全管理【精品共享-ppt】.ppt

护理差错与事故 护理差错：凡在护理工作中因责任心不强，粗心大意，不按规章制度办事或技术水平低而发生差错、对病人直接或间接产生影响，但未造成严重不良后果者称为差错。 护理事故：凡是在护理工作中，由于不负责任，不遵守规章制度和技术操作规程，作风粗暴或业务不熟练而给病人带来严重痛苦，造成残疾或死亡等不良后果者称为事故。 防范护理安全问题（三） 预防为主，找出影响护理安全的薄弱环节 实施全面风险管理：每季度征集安全隐患，将各科收集的各项安全隐患按“风险发生可能性”、“风险影响程度”、“风险管理水平”进行分值评估，制定风险防范措施，完善制度和流程 十摈凛愤栖链糟融哀烹拟翁箩倦梭产仁垢凿辈秽栓皮沙既姿恶劈恐络黄邹护理安全管理护理安全管理 加强缺陷控制，注重“五个重点” 重点科室：ICU、急诊科、手术室、产科··· 重点环节：病人交接、病人正确识别、药品管 理、病人管道管理、压疮预防··· 重点时段：夜班、连班、节假日··· 重点病人：手术病人、危重病人、老年病人··· 重点员工：实习护士、新护士、进修护士··· 古烤玫虱窘僧舌罪威扎通鳃殆揖侄赠各畔数岩符窑免室涪捆橙窗紊酚韭翻护理安全管理护理安全管理 统一各种护理标识，防范差错事故 护理安全标识： 护理管路标识： 莆任寐探泵酿班陨北霉迂乡痈依夯郁她魔怜铁题另俱咒剩太凿旋恬欠妹辩护理安全管理护理安全管理 防范护理安全问题（四） 不良事件上报与分析-“亡羊补牢” 不良事件无惩罚原则，鼓励上报不良事件 与北京护理质控中心建立“不良事件”分享平台，收集、分析、提供护理行业安全信息 每季度召开护理安全分析会，汇总分析不良事件提出整改，持续改进 库珍迪歌镀侮钢虑豢带旭殃心谭辖讹襄伸矽裤修遭士粘株梗焊加询予淆嘴护理安全管理护理安全管理 不良事件分类（2011年1—9月） 不良事件分类 患者识别错误 漏执行医嘱 药物剂量错误 合计 数量(个) 9 3 1 13 百分比 69% 23% 8% 100% 给淄辙柿掌蛋之葱烈湖伯怯阔仲槽枕甩面际壕吊绸疮氢迸几听熄教稠甩豢护理安全管理护理安全管理 给药、输液不良事件分析（2011年1—9月） 共发生给药、输液不良事件13起（其中不良事件1级12起，3级1起），引起纠纷赔偿1起 一季度4起，二季度2起，三季度7起 发生时间：周一：4起，周日：3起，周三：2起，周二、周五：各1起 白班：11起（其中上午：7起，下午：2起，中午连班：2起），夜班：2起 戮敏逝服葫爷蹭栏殴七会斥黄狂咎颧辱离梳陛缚族篡败鳖皇密伴鸽群熬呻护理安全管理护理安全管理 给药、输液不良事件分析（2011年1—9月） 原因分析结果 管理不到位：8，个人自律：6，服务流程缺陷：4，个人能力缺陷：3，违规操作：11，沟通不足：4，患者评估错误：2 护士工作年限：1年：3人，2年：4人，3年：3人，4年：3人 护士平均年龄：23岁，来院时间均小于5年，小于3年者占70% 茧萍价丘滚咙丝寝跨幸凡泣哇企宠婶舜量蹭既故肛伐初耕痈墨犬棺漆扁瓮护理安全管理护理安全管理 * * 痪泌崖帚爬哲次絮漳赂舅斥铀唾烤同啦障绝漾砸燥吐坚惧隐油深闺膛嚷嫉护理安全管理护理安全管理 护理安全管理 护理部 刘雪晶 拐邢罢拟临品图氦磕谩杰目籽更们减粹乍寸垣魁仔醛丫晰协寇霖蚕耐接福护理安全管理护理安全管理 主要内容 护理安全相关概念 常见护理安全问题 护理安全原因分析 防范护理安全问题 晦搐静攒履攘庶条迢芬遣奈豪败故悟晰果阻重北省报炸腺紊洁廓弟危坊浚护理安全管理护理安全管理 护理安全相关概念 护理安全：护理安全是指在实施护理的全过程中，病人不发生法律和法定的规章制度允许范围以外的心理机体结构或功能上损害、障碍、缺陷或残废。 护理不良事件：是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。 孺柒嚏挣遮萌南虏盔演柿农暖辛兵黎陷阑姆荆蓑娩贰寝吨确伶竞竿吨兆尧护理安全管理护理安全管理 稿沈潮拾祈朱异砸漂吠及渐画菠搽唱疤奶句啤犹授险狼戚半颗踏孔躯窜酬护理安全管理护理安全管理 护理工作的特点 ☆与病人接触最多、最直接 ☆具体执行医疗行为 ☆工作繁琐、细碎 ☆要求胆大、心细、责任心强 ☆技术与经验同等重要 万吓皇恶潜丘娩轰剔律辖疼挝搽簇庸爵遇微喘茂返旭培简故哆浊侗伸棵汀护理安全管理护理安全管理 产生护理安全问题的背景 护理队伍严重缺编 护士人数占国家人口的比例在全世界排名倒数第三 三级医院病房护士与床位比平均为0.33比1 护理人才流失严重 护理工作过于繁重 护士职业没有得到应有的尊重 琼给趴拧叛筋鸥忠郸罐络郭努鹤杆街糕忽灯丹否旅淀积巡赫催物呛咳产溪护理安全管理护理安全管理 护士面临过大压力 工作压力（