重新制定护理病历质量评分标准 强化护理病历质量控制精选.docVIP

重新制定护理病历质量评分标准 强化护理病历质量控制 2006年12月 第13卷第12期 护理 JournalofNursing(China) December,2006 Vo1.13No.12 【护理管理】 重新制定护理病历质量评分标准强化护理病历质量控制 汪淼,郑美真,林赛莲 (汕头市第二人民医院,广东汕头515011) 【摘要】目的重新制定护理病历质量评分标准,强化护理病历质量控制,提高护理病历质量.方法参照广东省卫生厅制 定的住院病历评分标准格式,根据l临床护理病历书写实际,制定新的护理病历质量评分标准,并据此进行多种形式的质量考评. 随机抽取2003年和2005年护理病历各200f,q-,从书写规范和内容两方面存在的缺陷及病历评定等级进行统计学分析对照.结果 2005年的护理病历质量与2003年相比,在规范性方面如涂改,缺漏,签名的缺陷均明显减少,在不规范字方面差异不大;在书写内 容方面的质量如客观性,真实性濉确性,完整性的缺陷也明显减少;护理病历评定等级明显提高,整体质量优干2003年.结论通过制 定新的带合lI缶床实际工作的护理病历质量评分标准,并强化质量考评,促进了护理病历质量的明显提高,保障了医息双方的安全. 【关健词】护理病历;评分标准;质量控制 【中国分类号】C931.2【文献标识码】B【文章编号】1008-9969(2006)12—0064-04 护理病情记录是住院病人医疗文件记录中的一 个重要组成部分,它记载了病人治疗护理的过程,反 应了病人病情的演变,对确保病人的安全具有重要 的法律效应【1I.自2002年9月1日《医疗事故处理 条例》颁布后,卫生部和国家中医药管理局联合下发 了《病历书写基本规范(试行)》(以下简称《病历规 范》),制定了医疗,护理病历书写总的原则,广东省 卫生厅还同步制定了住院病历评分标准12I,为医 疗病历质量评价提供了很好的依据.但迄今为止,尚 无与《病历规范》相匹配的具有权威性的护理病历质 量评分标准,而原来使用的《广东省医院分级管理 护理评审资料汇编》(第二评审周期)中的护理文 件质量检查内容及评分标准【:I已不能适应当前临 床护理工作的需要.为此,我院护理部于2004年遵 照《病历规范》的要求,结合临床工作实际设计了新 的护理病历质量评分标准(以下简称评分标 准),并加大对护理病历质控的力度,经过1年多的 实践,取得良好的效果,介绍如下. 1评分标准的设计方法 1.1版面设计为与其他归档病历保持一致,便于 查询和装订,评分标准设计为l6开纸,正反两面, 按项目,标准分值,基本要求,缺陷内容,扣分标准, 评分6个方面设计为6个栏目,基本要求和扣分标 准一目了然. 1.2设计原则 1.2.1项目全面:评分标准对体温单,医嘱单,一 般患者护理记录单,危重患者护理记录单,术前护理 记录单和手术护理记录单的书写均有评分标准,能 为护理病历提供完整的质量评价依据. f收稿日期】2006—06—08 【作者简介】汪淼(1964一),女,安徽安庆人,大专学历,本科在 读,副主任护师,护理部主任. 1.2.2内容详细:对《病历规范》中的每一种护理文 件的书写规范逐条分解,制定出基本要求,同时制定 出相应的缺陷内容和扣分标准,使每一项记录内容 都能找到相应的评价标准. 1.2.3体现规范:评分标准完全按照《病历规范》 的原则制定,各项内容均能体现出《病历规范》要求 的规范性,如内容记录要求,记录频次,记录时间,记 录用笔,改错及签名等,均有统一的规范要求. 1.2.4可操作性强:评分标准内容具体,明了,针对 性强,表格式设计,质控时只要逐条对照,便能评出 病历质量的分值,便于操作. 1.3定稿护理病历评分标准初稿完成后,由护 理病历质量考评小组讨论定稿,交医院病案管理委 员会批准实施. 2新制定的护理病历质量评分标准 具体内容见文后表1. 3护理病历质量评分方法 以制定的评分标准为依据,对护理病历进行 多种形式的质量控制. 3.1环节质量评价 3.1.1病区护理病历质量控制员负责对本病区住院 病人现病历进行质控.具体为指导下级护理人员书 写护理病历,对住院病人现病历进行环节质量把关, 协助护士长对本病区护理病历进行整体评价,找出 存在问题,进行改进. 3.1.2全院护士长每周轮流查房3次,每次抽查重 点科室现病历3份,进行评分. 3.1.3护理部主任每周总查房2次,每次每人抽查 2~3份现病历;平时随机抽查现病历,进行评价. 3.2终末质量评价 3.2.1病区护士长负责对本科室出院病人护理病历 第l2期汪淼,等.重新制定护理病历质量评分标准强化护理病历质量控制 进行终末质量检查,进行评分后送病案室. 3.2.2医院护理质量管理委员会下设的护理病历质 量考评小组每季度对全院护理病历质量进行全面