最新安全与我同行综合实践活动安全表格设计.doc

综合实践活动《安全与我同行》 调查问卷统计表 小组名称：上下楼梯调查组 姓名： 调查主题 上下楼梯安全吗？ 调查内容统计： 学校的楼梯有不安全的地方吗？ A、有（ ） B、没有（ ） C、没有发现（ ） 2、上下楼梯时发生过不安全的事吗？ A、有（ ） B、没有（ ） C、不知道（ ） 3、在楼梯上发生事故的主要原因什么是： A、打闹、推挤（ ） B、疯跑（ ） C、不小心（ ） D、不知道（ ） 调查报告： 综合实践活动《安全与我同行》 调查问卷统计表 小组名称：体育活动调查组 姓名： 调查主题 调查体育活动安全吗？ 调查内容： 1、你在体育活动中发生过不安全的事故吗？ A、经常有（ ） B、曾经有（ ） C、没有（ ） 2、活动中不安全的原因是什么？ A、没有在运动场（ ）B、带有危险物（ ） C、体育器材不安全（ ） D、不按要求做（ ） 3、要让我们体育活动时安全，最重要是做好： A、做好准备活动（ ） B、穿运动服装（ ） C、遵守运动纪律（ ） D、不带危险品（ ） 调查报告： 综合实践活动《安全与我同行》 调查问卷统计表 小组名称：课间活动调查组 姓名： 调查主题 调查课间活动安全吗？ 调查内容： 1、你在课间活动中发生过不安全的事故吗？ A、经常有（ ） B、曾经有（ ） C、没有（ ） 2、活动中不安全的原因是什么？ A、没有在规定的地方玩（ ） B、带有危险物（ ） C、器材和场地不安全（ ） 3、发生事故如何处理： A、当没事一样（ ） B、告诉老师（ ） C、找同学报复（ ） 调查报告： 综合实践活动《安全与我同行》 调查问卷统计表 小组名称：综合调查组1 姓名： 调查主题 调查教室内的设施及我们使用的文具安全吗？ 调查内容(1)： 1、你们教室内的设施设备都安全吗？ A、安全（ ） B、不安全（ ） C、不知道（ ） 2、教室里的哪些设施设备曾经让你受到过伤害？ A、课桌椅（ ） B、电器（ ） C、门窗（ ） D、地面（ ） 3、现在这些不安全的设施设备还存在吗？ A、存在（ ） B、修理好了（ ） C、不知道（ ） 调查内容(2)： 你使用的小刀、笔等文具伤到过自己或同学吗？ A、有（ ） B、没有 （ ） 2、如果有伤到过，是什么原因呢？ A、没有正确地使用（ ） B、不小心（ ） C、不知道（ ） 3、伤到自己或同学后，你怎么办呢？ A、告诉老师（ ） B、逃跑（ ） C、包扎或看医生（ ） 调查报告： 综合实践活动《安全与我同行》 调查问卷统计表 小组名称：综合调查组2 姓名： 调查主题 校园劳动及我们的财物的安全 调查内容(1)： 你的财物在学校内丢失过吗？ A、有（ ） B、没有 （ ） 2、是什么原因丢失的？ A、放在衣袋中跑丢的（ ） B、放在教室里丢的（ ） C、不知道（ ） 3、你知道怎样才能让自己的财物不会丢失呢？ A、知道（ ） B、不知道 （ ） 调查内容（2）： 1、你们教室内的设施设备都安全吗？ A、安全（ ） B、不安全（ ） C、不知道（ ） 2、教室里的哪些设施设备曾经让你受到过伤害？ A、课桌椅（ ） B、电器（ ） C、门窗（ ） D、地面（ ） 3、现在这些不安全的设施设备还存在吗？ A、存在（ ） B、修理好了（ ） C、不知道（ ） 调查报告：