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护理文书质量评价标准 护理部 临床护理文书评价的目的和意义 一、维护护理文书法律效应的作用，具有重要的法律意义 二、护理文书的是医院护理质量管理的综合反映 三、体现护士的护理知识与技能在临床实践中综合运用 临床护理文书书写的基本原则 十个字：客观、真实、准确、及时、完整 临床护理文书质量评价指标 包括四个部分： 一、依法执业 ：法律、法规相关要求 二、护理文书相关管理制度：查对、交接班、 护理查房、护理会诊、护理不良事件报告、患者告知、护理文书管理制度 三、护理质量文书持续改进 ：基本要求 、 护 理评估、护嘱、基础护理、专科护理、患者安全 四、护护士能力：核心能力评价、晋、晋级 符号说明 1、“▲”影响本项护理文书质量的关键项目 2、“＊”为较严重的缺陷项目 3、“@”为严重缺陷项目，指在护理文书中存在可直接导致严重医疗纠纷、危及患者安全、违反操作及护理管理制度之一者 一、指标：依法执业 评价项目 ：贯彻法律、法规相关要求 评价要素： 1、? 文书书写者为注册护士。见习、实习、进修、试用期护士书写的护理记录应由本医疗机构注册护士修审并签名 2、? 护士要自觉遵守各项法律法规，严格按照相关法律法规或行政规章的要求执行并记录 3、护士使用毒、麻、精神类药时，应严格遵守《毒麻精神药品管理办法》，专人、专册、专柜、专锁、专处方等管理制度，双人核对执行后签名，并