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2010年北京市劳动模范和先进工作者 推荐人选信息采集表 基本信息 姓 名 性 别 照片 身份证号 工会会员 京卡卡号 出生日期 政治面貌 及参加政党时间 民 族 籍 贯 婚姻状况 学 历 学 位 就业状况 参加工作 时间 离退休 时间 工作单位 单位类型 担任职务 社会身份 技术等级 技术职称 专长爱好 家庭与健康 户口类别 户口所在地 家庭人口数 通讯地址 邮政编码 住房面积 联系电话 移动电话 健康状况 疾病说明 残疾类别 参保情况 本人月收入 配偶姓名 配偶 出生年月 配偶月收入 配偶健康 配偶疾病 配偶就业 信息审核 我郑重承诺以上信息均为本人如实上报填写，内容真实准确。若有虚假，愿按相关规定取消此次“北京市劳动模范”、“北京市先进工作者”评选资格。 本人签字： 日期： 所在单位或 工作所在地居、村委会 审核意见 盖章： 日期： 填表说明： 1.姓名、身份证号码，须与身份证一致； 2.出生日期、参加政党时间、参加工作时间、离退休时间填写XXXX年XX月； 3.政治面貌填写中共党员、共青团员、民革会员、民盟盟员、民建会员、民进会员、农工党党员、致公党党员、九三学社社员、台盟盟员、无党派民主人士、群