案例分析-周玥.pptVIP

案 例 分 析 川北医学院附属医院 周玥 患者基本信息 姓名：米＊＊ 性别：男 年龄: 70岁 体重：60kg 入院日期：8月30日 出院日期：9月29日 患者基本信息 否认结核、肝炎等传染病史 食物、药物过敏史：无 不饮酒、不吸烟 现病史 患者3+月前无明显诱因出现胸痛，咳嗽，咳黄痰，量少，不易咯出，伴发热，体温最高达39.0℃，无咯血、呼吸困难。于当地医院治疗，诊断为“重症肺炎”，治疗不详，2月前调整为亚胺培南联合万古霉素治疗2周后，体温正常症状好转出院。1月前患者再次出现发热，体温38.9 ℃，伴咳嗽、咳痰、胸闷、气紧，当地医院予阿奇霉素等治疗后症状无明显改善，患者出现白细胞、血红蛋白、血小板下降，白细胞最低达0.51×109/L，体温仍高，遂来我院求诊。 入院查体 T 38.0℃，P 108次/分，R 26次/分，BP 129/78mmHg，发育正常，营养中等，平车推入，慢性重病容，全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，口唇发绀，颈软，气管居中，胸廓对称无畸形，左下肺扣浊，双肺可闻及细湿罗音。心、腹查体未见异常，双下肢不肿。 辅助检查 血常规（8.28）： WBC 0.51×109/L ↓ N% 2.01% ↓ HGB 71g/L ↓ PLT 79 ×109/L ↓ CT（8.25）： 左肺及右肺中上叶密度增高影，考虑炎变可能，左侧胸腔少量积液。 血肿标（8.28）： CEA、CA19-9正常 CA125 93.8U/ml ↑ （0-35） 诊 断 细菌性肺炎 粒细胞缺乏症 住院期间血常规检查 住院期间生化检查 细菌学检查结果 细菌学检查结果 （8.30）血气分析：pH 7.5↑ PO2 8.9KPa ↓ PCO2 4.4KPa ↓ HCO3 25.7mmol/L ↑ （8.31）结核抗体（-） （9.1） 巨细胞病毒IgM（-） IgG（+） 肺炎支原体IgM（+） IgG（+） 肺炎衣原体IgM（-） IgG（+） 军团菌抗体（-） （9.1） CRP 130mg/L↑ 血沉28mm/h ↑ （9.3） 抗核抗体（-） 抗双链DNA抗体（-） （9.6） 肺吸虫IgG抗体（-） 胸部CT（8.31） ：①双肺散在感染灶，另于双肺见多个结节影，性质？考虑感染性改变可能性大，不排除肿瘤可能；②慢支炎、肺气肿、肺大泡形成；③左侧胸腔积液，胸膜增厚，纵隔淋巴结肿大。 腹部B超（9.3）：胆囊壁固醇沉积，左侧少量胸腔积液 胸部CT（9.19）：双肺仍有较多病变，与之前（8.31）CT比较，病变有所吸收。 骨髓（8.31）：细胞外铁3+ 铁粒幼细胞0.78 ↑ 骨穿(9.5) 骨髓涂片：骨髓粒系不低占52.5%，杆状核和分页核减少，分别占9.5%和3.5%。骨髓活检示：骨髓造血组织增生活跃，以粒细胞为甚。 纤支镜检查(9.6) 管腔未见异常，刷片未见肿瘤细胞，活检左肺上叶上支后段：肺组织慢性炎变 用药情况——抗菌治疗 头孢哌酮舒巴坦 2.0g ivgtt bid 8.30 - 9.4 哌拉西林他唑巴坦 4.5g ivgtt q12h 9.4 - 9.21 头孢西丁 1.0g ivgtt bid 9.21 - 9.25 头孢西丁 2.0g ivgtt bid 9.25 - 9.29 用药情况——其它药物 氨溴索 30mg ivgtt qd 8.30 - 9.29 10% KCl 10ml po tid 8.30 - 9.29 重组人粒细胞 集落刺激因子 75ug ih qd 8.31 - 9.4 氯雷他定 10mg po qn 9.1 - 9.17 病程记录 9.1 仍咳嗽、咳痰、汗多，最高体温37.1 ℃，此后直到出院体温一直正常，查体胸部发现红色皮疹，加用氯雷他定抗过敏。 9.4