肝硬化的临床表现和治疗医学.pptVIP

蜘蛛志 ? ? ? 1.腹壁静 脉曲张 2.腹水 3.脐疝 3.? 1.? 2.? ？上消化道出血：最常见，原因： 食管、胃底静脉曲张 门脉高压性胃病 消化性溃疡 肝性脑病：最严重并发症，最常见的死亡原因 感染：肝硬化患者抵抗力下降，常并发细菌感染－肺部、胆道、败血症、自发性腹膜炎等 自发性腹膜炎——致病菌多为革兰阴性杆菌， 表现为腹痛、腹水迅速增长、腹膜刺激征等 肝肾综合征(HRS)：又称功能性肾衰 特征：自发性少尿或无尿 氮质血症 稀释性低钠血症和低尿钠 肾脏无明显病理改变 机理：肾血管收缩，致肾皮质血流量和肾小球滤过率持续降低 ● 交感神经兴奋性增高，去甲肾分泌增加 ● 肾素-血管紧张素系统活性增强 ● 肾PGs合成减少，血栓素（TXA2） 增多 ● 内毒素血症：增加肾血管阻力 ● 白细胞三烯产生增加，引起肾血管收缩 肝肺综合征: 指严重肝病、肺血管扩张和低氧血症组成的三联征 原发性肝癌：多在大结节或大小结节混合型肝硬化基础上发生。短期内出现肝迅速增大、持续肝区疼痛、肝表面发现肿块或血性腹水，应怀疑 电解质和酸碱平衡紊乱：低钠血症、低钾低氯血症和代谢性碱中毒 一般治疗 对因治疗 对症治疗 并发症的治疗 治疗原则：应是综合性的，首先针对病因进行治疗，后期主要针对并发症治疗 一、一般治疗 休息 饮食：高热量，高蛋白质，高维生素，易消化软食 肝功能显著损害或有肝性脑病先兆时，限制或禁食蛋白质 腹水时应少盐或无盐 禁酒、避免进食粗糙、坚硬食物，禁用损肝药物 支持治疗: 维持水、电解质平衡 应用复方氨基酸、白蛋白或新鲜冰冻血浆 二、对因治疗：抗病毒、戒酒等 ? 干扰素α ? 核苷类似物 干扰素α（代偿期可选用） 500 万IU im Tiw 疗程48周 (一) 拉米夫定 每日口服100 mg 随用药时间的延长患者发生病毒耐药变异的比例增高 (第1、2、3、4 年分别为14% 、38%、49% 和66% (二) 阿德福韦酯 每日10 mg 应用1、2、3年耐药发生率分别为0%、1.6%和3.1% 我国SFDA批准用于治疗慢性乙型肝炎，其适应证为肝功能代偿的成年慢性乙型肝炎患者。本药尤其适合于需长期用药或已发生拉米夫定耐药者 (三) 恩替卡韦 每日0.5 mg 对发生YMDD 变异者将剂量提高至每日1mg 能有效抑制HBV DNA 复制 对初治患者治疗1年时的耐药发生率为0，但对已发生YMDD 变异患者治疗1 年时的耐药发生率为5.8% 指征： HBeAg 阳性者的治疗指征为HBV DNA ≥105 拷贝/ml，、 HBeAg 阴性者为HBV DNA ≥ 104 拷贝/ml，ALT正常或升高。 治疗目标：是延缓和降低肝功能失代偿和HCC 的发生。 指征： HBV DNA阳性， ALT正常或升高 治疗目标：通过抑制病毒复制，改善肝功能，以延缓或减少肝移植的需求，抗病毒治疗只能延缓疾病进展，但本身不能改变终末期肝硬化的最终结局。 干扰素治疗可导致肝衰竭，因此，属禁忌证 (Ⅱ) 干扰素α+利巴韦林 干扰素α 500 万IU Tiw 利巴韦林 1000mg/d 疗程48周 三、腹水治疗 1.限制钠、水的摄入：无盐或低盐饮食 钠盐：500～800mg (氯化钠1.2～2.0g)／日 水：1000ml／d左右，显著低钠血症，500ml/日以内 2.利尿剂：原则-联合、间断、重复 主要使用螺内酯（安体舒通）和呋塞米（速尿）联合应用，比例100mg ：40mg 最大剂量：400mg/d ：160mg/d 原则：小剂量开始，防止低钾及并发症 体重下降0.5kg/天 3.放腹水和输注白蛋白 适应证：大量腹水，需放液减压，同时输注白蛋白 40g/次 4.提高血浆胶体渗透压：定期、小量、多次输注新鲜冰冻血浆，白蛋白 5.腹水浓缩回输： 是治疗难治性腹水的较好办法 5千～1万ml→500ml回输 禁忌证：感染性或癌性腹水 不良反应和并发症：发热、感染、电解质紊乱等 四、门脉高压症的治疗 1.药物治疗：心得安 2.介入