咳嗽的诊断和治疗指南医学.pptVIP

GERC诊断标准（09年修订版） ● 慢性咳嗽时间8周以上● 食管24pH值监测Demeester积分≧12.70，和或SAP≧75% ● 通过病史和相关检查，排除CVA、EB、AC、R/S等疾病● 抗反流治疗有效，少部分合并或以非酸反流（如胆汁反流）为主的患者，其食道pH监测结果未必异常，此类患者可通过食道阻抗检测或胆汁反流监测协助诊断 胃食管反流性咳嗽（GERC） GERC诊断性治疗：服用标准剂量质子泵抑制剂（如奥美拉唑20mg，一日两次），治疗时间不少于8周。 抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解，可以临床诊断GERC。 胃食管反流性咳嗽（GERC） GERC治疗： （1）调整生活方式。（2）制酸药：常选用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂，以质子泵抑制剂效果为佳。（3）促胃动力药：如多潘立酮等。（4）内科治疗时间要求3个月以上，一般需2～4周方显疗效。少数内科治疗失败的严重反流患者，可考虑抗反流手术治疗。 GERC手术指征：到目前为止没有特定的标准。 其它慢性咳嗽病因的诊治 中国咳嗽指南2005? ? ? ? 中国咳嗽指南2009 √ 慢性支气管炎? ? ? ? √ 支气管扩张? ? ? ? √ 变应性咳嗽? ? ? ? √ 感染后咳嗽? ? ? ? ? ? ? √ 慢性支气管炎? ? ?√ 支气管扩张? ? ? ? √ 支气管内膜结核 √ 支气管内膜结核? ? ? √ ACEI 性咳嗽? ? ? ? √ 心理性咳嗽? ? ? ? ? ? ? ? √ 支气管肺癌? ? ? ? √ 心理性咳嗽? ? ? ? 　 变应性咳嗽（AC） 临床上某些慢性咳嗽患者，具有一些特应症因素，抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效，但不能诊断为哮喘、嗜酸细胞性支气管炎，此类咳嗽定义为变应性咳嗽。 其与变应性咽喉炎、嗜酸细胞性支气管炎、感冒后咳嗽的关系及异同有待进一步明确。 临床表现：刺激性干咳，多为阵发性，咳嗽在白天或夜间，油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽，常伴有咽喉发痒。 通气功能正常，诱导痰细胞学检查嗜酸细胞比例不高。 变应性咳嗽（AC）： 诊断标准：（1） 慢性咳嗽。（2） 肺通气功能正常，气道高反应性检测阴性。（3） 具有下列指征之一： ①过敏物质接触史； ②变应原皮试阳性； ③血清总IgE或特异性IgE增高； ④咳嗽敏感性增高。（4）排除CVA、EB、PNDs等其它原因引起的慢性咳嗽。（5）抗组胺药物和（或）糖皮质激素治疗有效。 AC的治疗 对抗组胺药物治疗有一定效果； 复合止咳糖浆： 必要时加用吸入或短期（3～5d）口服糖皮质激素。  慢性咳嗽病因诊断程序 1、诊断原则：（1）重视病史，包括耳鼻咽喉和消化系统疾病病史。（2）根据病史选择有关检查，由简单到复杂。（3）先检查常见病，后少见病。（4）如条件不具备时，根据临床特征进行诊断性治疗，并根据治疗反应确定咳嗽病因，治疗无效时再选择有关检查。2、慢性咳嗽病因诊断程序 经验治疗 病因导向的诊断流程是慢性咳嗽诊断治疗的基础，可减少治疗的盲目性，提高治疗成功率。 但病因诊断需要一定的设备和技术条件，对在基层医院或经济条件有限不具备的医院患者难于实施，另外辅助检查较多有可能增加医疗费用。 因此，当客观条件有限，或患者拒绝检查时，经验性治疗可以作为一种替代措施。 经验治疗原则： ● 针对慢性咳嗽的常见病因进行治疗 ● 根据病史推测可能的慢性咳嗽病因：4种主要疾病； ● 推荐使用要覆盖范围较广、价格适中的复方制剂进行经验治疗 ● 多数慢性咳嗽病因与感染无关，经验治疗时应避免滥用抗生素 ● 经验性治疗无效者，应及时到有条件的医院进行相关检查明确病因 常用镇咳与祛痰药物 1、镇咳药物 周围性镇咳药：抑制周围咳嗽感受器：苯丙派林，莫吉司坦，那可丁； 中枢性镇咳药：抑制中枢咳嗽感受器。代表药物：右美沙芬，喷托维林等。 还可以根据依赖性分为依赖性镇咳药（如可待因，福尔可定）和非依赖性镇咳药（如右美沙芬）。 吗啡类生物碱及其衍生物，如可待因，福尔可定等，具有十分明显的镇咳作用，由于具有成瘾性，仅在其他治疗无效时短暂使用。 常用镇咳与祛痰药物 祛痰药物 1. 愈创木酚甘油醚（Gguaifenesin） 2. 稀化粘素（Myrtolmyrtol） 3. 氨溴索（Ambroxol）为溴已新在体内的代谢产物4. 乙酰半胱氨酸（N-acetylcysteine） 5. 羧甲司坦（Carboci