难治性消化道出血的诊断与治疗医学.pptVIP

* 隐性出血 难治性消化道出血的治疗 药物治疗 内镜治疗 血管介入 手术 止血药 生长抑素 垂体后叶素 雌、孕激素 沙利度胺 * 隐性出血 止血药的应用 疗效无循证证据 促 凝 药HEMOSPRAY 止 血 敏 凝 血 酶（因子） 抑 纤 溶 酶 PAMBA 中 药 * 隐性出血 生长抑素 ?机制 血管收缩、抑制血管生成、抑制分泌 ?疗效 68%-77%：36%-55%（安慰剂） P0.05 ?优点 副作用小、少，纳入指南 ?不足 有效率不满意 * 隐性出血 垂体后叶素 ?机制 广泛收缩内脏血管 ?优点 作用靶器官广泛 ?不足 疗效欠满意 副作用大 甘氨酸加压素较好 * 隐性出血 雌、孕激素 ?机制 促凝、维护血管内皮完整、疏通 微循环、降低门脉压 ?药物 雌二醇0.01-0.05mg/d炔诺酮1-3mg/d ≈避孕Ⅰ号雌二醇0.035mg/d 炔诺酮0.625mg/d ?疗效 减少再出血、减少输血量 ?副作用 男子乳房发育、性功↓、阴道出 血、血栓形成 * 隐性出血 沙利度胺 ?机制 抑制VEGF ?剂量 100-300mg/d ?疗效 有效抑制血管畸形、再出血 不用于急性大出血 ?副作用 致畸、头晕、便秘 * 隐性出血 内镜 ?优点 明确病因、镜下止血 ?不足 时机不易掌握 盲区：绝对、相对 技术要求高 ?疗效 取决于技术熟练程度 ?术中内镜 慎重、积极开展 * 隐性出血 血管介入 ?理论 0.5ng/ml出血即不显示 血管造影、CTA ?优点 检查范围广、诊断+治疗 有效率 40% ?不足 时机不易把握、定性诊断差 假阳性率、假阴性率高 有一定风险 * 隐性出血 手术 ?适应症 病因、病变范围明确 大出血危机生命，其它治疗无效 反复出血、药物治疗无效 ?术中辅助措施 内镜 美兰静滴 ?评价 慎行 * 隐性出血 难治性消化道出血的决策 主持人宣布学位授予仪式开始 综合治疗 药物治疗是基础 内镜诊治要果断 血管介入要运气 手术治疗要慎重 必要的重复不可避免 * 消化道出血概况 发病率下降 仍是消化内科住院的主要原因之一 疾病谱变化，抗凝抗血小板治疗引起的出血越来越多 40%自限性 大出血死亡率10% * 消化道出血的定义 血液或血液代谢物从口腔或肛门排出 或排至邻近器官和/或腔隙 表现为呕血，便血或黑便，或兼有之 消化道和/或与之相通（生理或病理）器官或病变 * * 定 义 难治性 消化道出血 为原因不明、病因难除或病情重、出血量大、反复出血、经内、外、介入等多种治疗难以控制的出血或反复出血 无明确定义和统一诊断标准 * 定 义 不明原因 消化道出血 标准消化内镜（上消化道内镜及结肠镜）和小肠造影、仿真CT或MRI肠镜检查阴性，不明来源、持续或反复发作的出血，其中部分为难治性 * 定 义 隐性出血 持续或反复粪隐血阳性，但患者或/医生均未识别存在出血，可伴有或无缺铁性贫血 变量评分 0 1 2 年龄 60 60-79 ≥ 80 休克 SBP100mmHg HR100bpm SBP100mmHg HR100bpm SBP100mmHg HR120bpm 伴发病 无心力衰竭 缺血性心脏病和其他重要伴发病 肝、肾衰竭和癌症播散 内镜诊断 无病变 MallaryWeiss综合征溃疡等其他病变 恶性病变 内镜下出血征象 无黑斑 黑斑（凝血块） 血管显露或喷血 * 隐性出血 Rockall 再出血和死亡危险性评分 Ⅰ a 喷射性