ACS讲课汇.ppt

急性冠状动脉综合征的治疗进展 急性冠状动脉综合征的病理生理 斑块破裂 不稳定斑块 血栓形成 血小板及凝血酶 远端栓塞 微梗死 血管收缩 内皮功能 血管活性物质 微栓塞导致微梗死（NSTEMI） 急性冠状动脉综合征的分型和危险分层 实验室检查 　心电图 便于做到，费用低廉 便于动态观察 变化出现早 与ACS的病理生理变化相符合 与治疗效果和预后相关 磷酸肌酸激酶同功酶（ＣK-MB） 肌钙蛋白(cTnT和cTnI) 敏感和特异的心肌坏死标志物 一个判断ACS临床预后的有用指标 30~40%的UAP病人肌钙蛋白增高，这些病人将来心脏事件的危险性增加5~10倍 确定治疗方案（decision making） 积极抗栓治疗（低分子肝素、血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂）获益也最大 ACS肌钙蛋白的评价 胸痛病人的筛查、甄别 ST段抬高的ACS 后期确定诊断 再灌注和心肌梗死面积？ 非ST段抬高的ACS 诊断标准或危险分层 预后判断和治疗决策 ACS肌钙蛋白的评价 cTn是心肌坏死的特异标志物，但心肌坏死不都是由冠状动脉疾病引起 应在诊断ACS的基础上cTn才有诊断或者危险分层意义 应结合病史、临床表现、体检和心电图变化 急性冠状动脉综合征的分型 ST段抬高的急性冠状动脉综合征 ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI) 变异性心绞痛？ ST段不抬高的急性冠状动脉综合征 ST段不抬高的心肌梗死(NSTEMI)---cTn? 不稳定性心绞痛(UA) 不稳定性心绞痛 初发的心绞痛 恶化性心绞痛 休息胸痛 不稳定型心绞痛（UA） 诊断： 心电图检查（常规心电图，动态心电图，运动心电图） 超声心动图检查 放射性核素心肌显像检查 心导管检查 实验室检查（ UA与NSTEMI同属非ST段抬高的ACS,两者的区别主要是根据血中心肌坏死标记物的测定,因此对非ST段抬高的ACS必须检测心肌坏死标记物并确定未超过正常范围时方能诊断UA。 ） 不稳定性心绞痛的预后 危险但具有可挽救性 六、七十年代自然病史观察 死亡或心肌梗死发生率在3个月为10%，24个月达到17% 近期药物研究中 随访1个月死亡或者非致命性心肌梗死发生率为8%~16% 急性冠状动脉综合征的治疗对策 胸痛病人需要解决的问题 是否冠心病 是否ACS ST段抬高还是ST段不抬高 危险分层 有胸痛去医院 ST段抬高 时间就是心肌，时间就是生命 ST段不抬高 减少ACS的误诊和漏诊 其他心肺疾病 如气胸、主动脉夹层、肺栓塞 非器质性心脏病 神经官能症 胸痛为主诉病人分为 非心脏原因 慢性稳定胸痛 可能ACS 肯定ACS 不提示心肌缺血的情况 胸膜性胸痛 深呼吸或者咳嗽导致的尖锐或刀割样疼痛 不适症状主要位于中下腹部 疼痛可被局限为一个手指尖大小，尤其位于左室心尖部 运动或者胸壁、上肢触诊诱发疼痛 疼痛持续数个小时 非常短暂的胸痛，持续数秒甚至更短 疼痛放射至下肢 引起ST段和T波变化其他原因 ST段抬高 左室室壁瘤 心包炎 变异性心绞痛 早期复极 W-P-W综合征 T波深倒 中枢神经系统事件 三环类抗抑郁药或者吩噻嗪类 胸痛的鉴别诊断 其他疾病引起的心绞痛 肥厚梗阻性心肌病 瓣膜病 其他疾病累及冠状动脉 X综合症 非冠状动脉心脏疾病导致的胸痛或胸部不适 早搏 急性心包炎 心肌炎和扩张性心肌病 右室高压 心脏高动力综合症和二尖瓣脱垂 急性主动脉夹层 急性肺栓塞 胸痛的鉴别诊断 情感或者精神因素导致的胸部不适或者胸痛 胸部、肺部疾病 胸部外伤 肋软骨炎和肋间神经痛 胸部带状疱疹 肺炎 自发性气胸 纵隔气肿 胸出口综合征 胸膜炎 胸痛的鉴别诊断 上腹和胸部不适的胃肠道疾病 反流性食管炎 食管裂孔疝 食管穿孔或破裂 食管痉挛和食管贲门失迟缓症 急腹症 其它情况 其他疾病伴心电图ST-T变化 颈椎病 背痛和臂痛 ACS的处理对策 胸痛中心的建立和绿色通道 病人的筛选与甄别、观察与评价、诊断及危险分层 ST段抬高的急性冠状动脉综合征 避免形成Q波梗死 溶栓、直接PTCA ST段不抬高的急性冠状动脉综合征 避免变成ST断抬高的ACS 抗栓、抗缺血、冠状动脉造影及血运重建 急性冠状动脉综合征 ST段抬高的心肌梗死（STEMI） 闭塞性血栓，纤维蛋白成分为主 血管性闭塞，血流持续中断 尽早、完全、持续开通梗死相关动脉 溶栓、直接PTCA “亡羊补牢”，有一定的不可挽救性 ST段不抬高的心肌梗死，不稳定性心绞痛 非闭塞性血栓，血小板成分为主 血流减少，或者间歇中断；栓塞 稳定破裂的斑块，维持冠状动脉呈开通状态 抗栓、抗缺血 可“防患未然”，具有可挽救性 UA/NSTEMI合适的治疗策略2002 ST段不抬高的ACS的PCI指征 伴明显血液动力学不稳定 尽