肝性脑病治疗新进展课件.ppt

肝性脑病治疗新进展 Novel development in diagnosis and treatment for hepatic encephalopathy * 概述 肝性脑病（hepatic encephalopathy，HE），是由严重的肝脏功能失调或障碍引起的，以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调综合征。其主要临床表现为意识障碍、行为失常和昏迷。 肝性脑病的发病机理迄今未完全明了。其中以氨中毒学说为核心的多因素学说倍受关注。 * 诊断新进展 一 关于命名 二 关于轻微型肝性脑病 三 关于HE的分期方法 * 第11届世界胃肠会议工作组推荐的HE命名 HE类型 HE命名 A(Acute) 与急性肝功能衰竭相关的脑病(Acute) B(Bypass) 无固有肝病与门体旁路相关的脑病(Bypass) C(Cirrhosis) 与肝硬化和门脉高压或门体分流相关脑病(Cirrhosis) * HE亚型 HE再分型 C(Cirrhosis) 发作性HE 突发性HE 自发性HE 复发性HE 持续性HE 轻度HE 重度HE 治疗依赖性HE 轻微型HE * 轻微型HE ①取代亚临床肝性脑病的必要性 亚临床”这个词有潜在的误导性。亚临床HE概念比较模糊。 轻微型肝性脑病诊断有语义(semantic)和事实(factual)两方面问题。在语义水平，其心理测试异常但临床神经精神检查基本正常。在事实水平，首先，mHE是个不同的疾病，既不是发作性HE也不是持续性HE，而具有独立的发病机制。其次，神经精神障碍包括临床和亚临床两种情况，具有定性和定量特征。 mHE要用检测证实，其指导原则是将HE作为一个持续进展的疾病来考虑。 * ②轻微型肝性脑病特殊诊断方法 1.神经心理测试 测试HE的一个标准化测试组合包括NCT-A和B，连线(line-tracing)，系列印迹(serial-dotting)和数字-符号测试。 2.神经生理测试 ①脑电图检查　 无特异性，但可用于HE的分级。②诱发电位（evoked potentials）　分为视觉诱发电位（VEP）、听觉诱发电位（AEP）和体表诱发电位（SEP）。其中以P300听觉诱发电位的敏感性最高。 3.其他试验 ①门脉系统性肝性脑病(PSE)指数。②临界闪烁光频率（CEF）。③钙结合星形胶原关键蛋白S100β。④影像学检查，如CT、MRI、质子磁共振光谱分析（MRS）、PET等。 * 三 关于HE的分期方法 ① 教科书采用的West Haven分级标准 ②Glasgow 昏迷评分，在HE患者中尚未被精确的评估。评分＜12分即为重度HE。 Glasgow 昏迷分级表 睁眼反应 运动反应 言语反应 自发性 4分 执行命令 6分 有定向力 5分 指令性 3分 限于局部 5分 无定向力 4分 疼痛性 2分 疼痛刺激屈曲 3分 言不切题 3分 无反应 1分 疼痛刺激伸展 2分 不能理解 2分 无反应 1分 无反应 1分 * 治疗新进展 治疗的目的 非药物治疗 药物治疗 HE的治疗试验评价方案 * 治疗的目的 1.提供支持性的护理； 2.辨别并消除诱因； 3.减少来自肠道的含氮负荷； 4.评估长期治疗的需要。 出院时，要考虑三个因素：①是否控制了潜在的诱因。②HE复发的可能性有多大。③是否需要肝移植。肝硬化病人出现明显的肝性脑病预后不良，1年存活率40%。 * 非药物治疗 饮食管理　避免长期禁蛋白饮食.神志清楚后，可逐步增加蛋白质至1.0-1.5g/kg/d,以达正氮平衡。适量补锌,醋酸锌 220mg b.i.d po. 操控内脏循环 脾肾或胃肾等侧支循环与自发性HE相关。对所有药物治疗均无效者，可采用介入技术用线圈封闭分流的血管。 * 药物治疗 清洁肠道，降低肠腔内PH值 ①乳果糖是目前公认治疗HE的一线药物。对A型HE国外主张45ml/h po直至排便发生，以后调节到每日排便2-3次（通常15-45ml/8-12h），对C型HE以调节到每日排便2-3次为宜。拉克替醇，是乳果糖的三代制剂。②关于酸性液灌肠问题 现认为a. 应使灌肠液到达右半结肠，才能降低血氨。b.HE患者多伴有门脉高压性肠病，酸性灌肠液浓度不当或频繁使用，可能加重肠黏膜损害。 * 抑制肠道菌丛 新霉素仍是常用药物，但近年来对利福平衍生物研究较多。如新近Williams等认为利福昔明（rifaximin ）1200mg/d可作为肝性脑病的辅助治疗，尤其适用