急性心衰指南课件篇.ppt

急性心力衰竭诊断治疗指南 开封市中心医院心内二 尚永志 * 急性心力衰竭定义 心衰的症状和体征急性发作或急性加重的一种临床综合征 急性左心衰竭指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心原性休克的临床综合征。 急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征。 急性心衰的病因和诱因 1.急性心衰的常见病因: (1)慢性心衰急性加重; (2)急性心肌坏死和(或)损伤，如广泛AMI ,重症心肌炎; (3)急性血液动力学障碍。 急性心衰的病因和诱因 2.急性心衰的诱发因素: (1)可能导致心衰迅速恶化的诱因:快速心律失常，或严重心动过缓如各种类型的房室传导阻滞;急性冠状动脉综合征及其机械并发症，如室间隔穿孔、二尖瓣腱索断裂、右心室梗死等;急性肺栓塞;高血压危象;心包填塞;主动脉夹层;手术的围术期;感染;围产期心肌病。 (2)可能导致慢性心衰急性失代偿的诱因:感染，包括感染性心内膜炎;慢性阻塞性肺疾病(COPD)或支气管哮喘急性加重;贫血;肾功能不全(心肾综合症);药物治疗和生活管理缺乏依从性;医源性因素如应用了非甾体类抗炎剂、皮质激素、抗肿瘤治疗(化疗或放疗)，以及药物相互作用等;心律失常;未控制的高血压;甲状腺功能亢进或减退;酒精或药物滥用。 临床表现 1.基础心血管疾病的病史和表现: 大多数患者有各种心脏疾病史，存在引起急性心衰的各种病因。老年人中主要病因为冠心病、高血压和老年性退行性心瓣膜病，年轻人中多由风湿性心瓣膜病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎等所致。 临床表现 2.早期表现: 原来心功能正常的患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显减低，以及心率增加15 - 20次/min,可能是左心功能降低的最早期征兆。继续发展可出现劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、不能平卧等;检查可发现左心室增大、舒张早期或中期奔马律、P2亢进、两肺尤其肺底部有湿性啰音，还可有干啰音和哮鸣音，提示已有左心功能障碍。 临床表现 3.急性肺水肿: 起病急骤，病情可迅速发展至危重状态。突发严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安，并有恐惧感，呼吸频率可达30 - 50次/min;频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰;听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律;两肺满布湿啰音和哮鸣音。 急性左心衰竭的实验室辅助检查 1.心电图，胸部X 线检查，超声心动，动脉血气分析。 2.常规实验室检查：包括血常规和血生化检查，如电解质（钠、钾、氯等）、肝功能、血糖、白蛋白及高敏C 反应蛋白（hs-CRP），心肌坏死标志。 3.BNP、NT-proBNP 临床意义如下： 心衰的诊断和鉴别诊断：如BNP＜100 ng/L或NT-proBNP＜400 ng/L，心衰可能性很小，其阴性预测值为90%；如BNP＞400 ng/L或NT-proBNP＞1500 ng/L，心衰可能性很大，其阳性预测值为90%。急诊就医的明显气急患者，如BNP/NT-proBNP水平正常或偏低，几乎可以除外急性心衰的可能性 急性左心衰竭严重程度分级 Killip分级：急性心肌梗死患者，根据临床和血流动力学状态来分级。 分级 症状与体征 Ⅰ级 无心衰 Ⅱ级 有心衰，两肺中下部有湿啰音，占肺野下1/2，可闻及奔马律，X线胸片有肺淤血 Ⅲ级 严重心衰，有肺水肿，细湿啰音遍布两肺（超过肺野下1/2） Ⅳ级 心原性休克、低血压（收缩压≤90 mm Hg）、紫绀、出汗、少尿 急性左心衰竭严重程度分级 Forrester分级：适用于心脏监护室、重症监护室和有血流动力学监测条件的病房、手术室内。 分级 PCWP （mmHg） CI （ml·s-1·m-） 组织灌注状态 Ⅰ级 ≤18 ＞36.7 无肺淤血，无组织灌注不良 Ⅱ级 ＞18 ＞36.7 有肺淤血 Ⅲ级 ＜18 ≤36.7 无肺淤血，有组织灌注不良 Ⅳ级 ＞18 ≤36.7 有肺淤血，有组织灌注不良 急性左心衰竭严重程度分级 临床严重程度分级 适用一般的门诊和住院患者 分级 皮肤 肺部啰音 Ⅰ级 干、暖 无 Ⅱ级 湿、暖 有 Ⅲ级 干、冷 无/有 Ⅳ级 湿、冷 有 急性左心衰竭的诊断流程 基础心脏病史、心衰的临床表现、心电图改变、胸部X线检查改变、血气分析异常（氧饱和度＜90%）、超声心动图 考虑肺部疾病或其他疾病 初步诊断（拟诊） BNP/NT-proBNP 明确诊