腰椎穿刺术新3课件.ppt

腰椎穿刺术 Lumbar puncture 神经内科：栗兵霞 案例1 患儿刘xx，男孩，两岁，因发热、嗜睡、抽风一天被xx市人民医院收入院，据经验诊断为病毒性脑炎，给予抗生素控制感染治疗，患者病情未得到缓解。3天后患儿右眼睑明显肿胀，转院至上级xx市中心医院，经腰椎穿刺检查很快确诊为化脓性脑膜炎，遂进行对症治疗。患儿在市中心医院治疗41天后，因脑膜下积水转至北京博爱医院，最终患儿的语言功能和行动能力已基本丧失，无明显意识反应。（2008年） 案例1 家属殴打医院工作人员，损坏医院财物，并组织数人持自制横幅围堵医院。 最终医疗过错鉴定结果为院方有过错 。理由：院方未能尽到谨慎义务，对患者及时进行辅助性检查，以对病毒性脑炎和化脓性脑炎予以鉴别，造成误诊，导致了目前患者当前严重后果。 经过双方努力，医患纠纷也以协商解决了结。 案例2 患者，李某，35岁，因头痛、发热1周入院，头颅核磁未见异常，行腰穿检查后出现急性硬膜下血肿。 属于医疗事故吗 ？ 一、目的 ①常用于检查脑脊液的性质，对诊断脑膜炎、脑炎、脑血管病变、脑瘤、脊髓病变等神经系统疾病有重要意义。 ②也可测定颅内压以及了解蛛网膜下腔是否有阻塞。 ③鞘内注射药物。 图片： 三、禁忌症 1、颅内压增高，有脑疝形成的征兆。 2、穿刺点附近感染灶、脊柱结核或开放性损伤。 3、凝血功能障碍。 4、休克、衰竭或濒危状态。 5、后颅窝有占位性病变。 图片： 四、操作前准备 1、患者准备 ①向患者交代腰椎穿刺的目的、操作过程和可能的风险。 ②检查患者眼底，判断是否存在眼底水肿，查看患者头颅或脊髓的CT及MRI影像。 ③签署知情同意书。（排尿） 四、操作前准备 2、材料准备（前洗手） ①消毒腰椎穿刺包（包装）：内含弯盘、腰椎穿刺针、洞巾、止血钳、小消毒杯、纱布、标本容器。 ②无菌手套。 ③操作盘。 ④5ml注射器。 ③一次性测压管。 ③2％利多卡因。 ③操作盘。碘伏、纱布、胶布 3、核对患者信息 四、操作步骤（前洗手） 1.体位：患者侧卧（多左侧卧位），靠近床沿，屈颈抱膝，使其紧贴腹部，使脊柱尽量后突，以增加脊椎间隙。肥胖、关节炎或脊椎侧弯可取坐位。 2.确定穿刺点： 一般以双侧髂棘最高点连线与后正中线交汇处为穿刺点（相当于L3-L4椎间隙）。有时也可在上一或下一腰椎间隙穿刺。 3.打开腰椎穿刺包（日期），戴上无菌手套，用碘伏消毒穿刺区，覆盖数个椎间隙，盖洞巾。 4.于L3-L4椎间隙皮下注射利多卡因，产生皮丘，然后麻醉深部结构。 5.检查腰椎穿刺针有无缺陷。用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针，垂直背部刺入皮丘，缓慢推进，穿刺针尾端向患者足侧倾斜300-450 6.缓慢进针至蛛网膜下腔。当针头穿过韧带与 硬脊膜时，可感到阻力突然消失。没有经验 的术者可反复拔出针芯看是否有脑脊液流出、 穿刺时腰椎穿刺针的针尖斜面应平行于患者 身体长轴，以避免损伤硬脊膜纤维，这样可 以减少腰椎穿刺后头痛。 7.如果没有脑脊液流出，可轻轻旋转穿刺针。如仍无脑脊液 流出，可注射1ml空气，但不要注入盐水或蒸馏水。 8.脑脊液流出后，接上测压管检测压力。正常初压为 70-180mmH20（侧卧位），压力增高见于患者紧张、 蛛网膜下腔出血、感染、占位性病变，压力减低见 于脑脊液循环受阻或穿刺针针头仅部分在蛛网膜下腔。 9.标本处理:留取脑脊液2-5ml送检，顺序如下 （1）第一管进行细菌学检查：革兰氏染色、真菌染色、真菌培养。 （2）第二管化验糖及蛋白，如怀疑多发性硬化，可化验寡克隆区带及髓鞘碱性蛋白质。 （3）第三管进行细胞计数及分类。 （4）第四管根据患者情况进行特异性化验：神经梅毒检测VDRL或TPPA、RPR；结核性脑膜炎或单疱脑炎，进行PCR检测；隐球菌感染，行墨汁染色 10.拔出穿刺针，（消毒穿刺点），干纱布覆盖穿刺点。 11.嘱患者去枕平卧4-6小时，多饮水预防腰椎穿刺后头痛。 总结： 摆体位→确定穿刺点→消毒→局麻 →穿刺→测压→必要时行CSF动力学检查 →留取标本→清理用物