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危重病人营养支持 中国人民解放军急救医学中心 第二军医大学附属长征医院急救科 严鸣 一、有关危重病营养的新进展 应激状态下能量供给 适当减少供能，增加能源物质的输入可带来不同程度副反应（如肝功损害、高血糖等），应充分利用机体自身的脂肪能源 注意营养物质全面补充，主动补充维生素、微量元素、谷氨酰胺等 生长因子的应用 各种生长因子在营养支持治疗中日趋增多，尤其危重病人的营养支持治疗 关于肠外营养 输入途径：周围及中心静脉 PN致肝功异常原因有多种： 营养物质缺乏、摄入过量、存在感染、细菌移位和胆酸的肝肠循环中断等 二、营养支持治疗中的监测 对治疗效果的监测 体重 三头肌皮肤折褶厚度 上臂中点肌肉周径 总淋巴细胞计数 肌肝/身高指数 氮平衡 蛋白质测定等 对并发症的监测 体温 要注意TPN支持病人的体温，以便及时了解感染并发症 24小时出入量 了解体液的平衡情况，尤其是每日记录尿量及胃肠液的丢失 每日液体的输入情况 一般要求是每日液量在24小时内均匀输入，在用输液泵控制时，比较容易做到，短时间内大量进入营养液会造成血液的高糖高渗状态 微生物培养 配制液体的空气净化台及周围空气采样作细菌、霉菌培养，要求每月1次 导管入口处皮肤创口的棉拭子细菌、霉菌培养，每周2次 当有发热，怀疑与TPN有关时，应立即取营养瓶残液、病人血液送细菌、霉菌培养 必要时作厌氧菌培养 胆囊B超 要求每周1次，必要时每周2次 主要探测胆囊容积、胆汁稠度、胆泥等，结合有关生化检查评定肝胆系统损害及淤胆情况 血气分析 了解酸碱紊乱情况．一般情况下每周2次 有明显异常时则应作严密监测 血液常规 包括红细胞计数、血小板计数、白细胞计数加分类等，每周l一2次 有感染情况时，急查白细胞 血糖、尿糖 一般情况下，血糖每周2—3次，尿糖每日2次 当病人处于不稳定状态或有应激等情况时，应增加血糖及尿糖的测定次数 血清渗透压 正常值：(儿童)2.0—285mmol／L (成人)285—295mmol／L 当怀疑有高渗情况时应作测定 血清电解质 包括血清钾、钠、氯、钙、镁、磷 通常情况下，每周测定2次 电解质有明显紊乱时，则应勤测，必要时每日2次 血清微量元素及维生素 不一定列为常规监测，只是在怀疑有缺乏症时作测定 肝功能测定 包括总胆红素、直接胆红素、GPT、GOT、AKP等项 要求每周l一2次 血脂测定 主要包括总胆固醇、 甘油三酯、低密度脂蛋白-胆固醇、高密度脂蛋白-胆固醇等 可每周或每2周测1次 其他 血清氨基酸分析 必需脂肪酸 血氨 尿电解质等 三、全肠外营养支持 肠外营养的适应症 凡是营养不良或有营养不良可能，并且无胃肠道功能的患者都是肠外营养的适应症 临床上常见的肠外营养指征有： 术后至少有4-5天不能经鼻胃管进食的患者 短肠综合症 消化道瘘 麻痹性肠梗阻 急性胰腺炎 多发性内脏损伤 败血症 大面积烧伤 炎性肠道疾病 肠外营养成份与制剂： 氮的来源： 肠外营养中最佳氮源是L-氨基酸溶液 人体蛋白质有20种不同的氨基酸组成 12种由人体合成，为人体非必需氨基酸 8种为人体必需氨基酸，必需由外界提供 氨基酸溶液中应含8种必需氨基酸40% 氨基酸溶液中应含8种必需氨基酸40% 肝功能衰竭者组氨酸不能有效的合成 肝功能衰竭者，酪氨酸和半月光氨酸合成减少 原则上肠外营养中提供氨基酸的多少应根据患者的需要而定 通常： 男：每天12-16克的氮提供 女：每天 8-12克的氮提供 碳水化合物 肠外营养中最佳碳水化合物应是葡萄糖 葡萄糖在过去肠外营养中，常作为唯一能量来源，但现已证明有许多的缺点： 高血糖 肝脏的脂肪浸润 产生大量的C02 消耗大量的02 尤其是败血症患者 必需脂肪酸的缺乏 通常提供200-250克的葡萄糖，产生1000KEAL 脂肪乳剂 目前临床上有多种的脂肪乳剂 如：力能、力保脂宁等 在肠外营养中提供脂肪和糖－双重非蛋白能量具有多个优点： 脂肪乳是等渗的，单位体积含热卡量高 脂肪乳和葡萄糖组成的双重能量系统比单一能量系统代谢更为有效，具有更佳的省氮效应，为达到氮平衡上消耗的能量相对较少 能避免单独输注葡萄糖引起的高血糖，渗透压增高，肝脏的脂肪浸润等并发症 另外CO2产生减少，减轻组织负荷 水、钠潴留显著减少 防止必需脂肪酸的缺乏 维生素 是维持正常组织功能所必需的物质，它在肠外营养中常常被忽视 其对物质物质的代谢调节却有极其重要的作用 制剂有水乐维他（SopuvitN ）、维他利匹特（VitalipidN） 微量元素 微量元素占人体总重量的0.01% 尽管含量十分少，但对代谢十分重要 有关Fe Zn Cr Mn Se Mo的缺乏症已有报道，故这八种微量元素，已被认为是每天必须