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呼吸支持--急诊汇
呼吸支持? 中一 关开泮 (二)、分类法:根据触发、限制和切换三个主要过程,由机器和病人结合来定义呼吸类型,目前主要分为四种通气方式: 控制(指令)通气(Control Ventilation,CV): 辅助通气(Assisted Ventilation,AV): 支持通气(Supported Ventilation,SV): 自主呼吸(Spontaneous Breath): 不同通气方式与触发、限制、切换关系的特点总结如下表: 辅助/控制模式(A/C):强制通气 临床应用:病人基本没有自主呼吸或自主呼吸很弱的病人 呼吸机根据临床医生的设定参数供气: 潮气量或压力 流速和流速波形,或吸气时间 呼吸频率 触发灵敏度 由机器启动,也可由病人同步触发启动通气 一、呼吸衰竭的定义: 迄今为止尚无公认的定义 多数学者同意 呼吸功能损伤到气体不能维持正常的动脉血气水平,即有呼吸衰竭存在。 通常血气诊断是 海平面、静息状态及呼吸空气的情况下 动脉氧分压(PaO2) < 60mmHg 动脉二氧化碳分压(PaCO2) >55mmHg 机械通气的指征 机器通气的生理效应是改善通气、 改善换气及减少呼吸功耗 (一)应用指征: l呼吸衰竭一般治疗方法无效者; l呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失; l呼吸衰竭伴有严重意识障碍——临床最直接指标; lR:>35~40次/分或<6~8次/分; lPaO2<60mmHg,尤其是吸氧后仍<60mmHg; lPaCO2进行性升高,PH动态下降(<7.25,特别是<7.2者); (二)相对指征: l?气胸及纵隔气肿未行引流者; l?肺大泡; l?低血容量性休克未补充血容量者; l?严重肺出血; l缺血性心脏及充血性心力衰竭? (三)临床应用: l上述指征作参考,动态观察,如病情进行性恶化,应尽早上机; l在出现致命性通气和氧合障碍时,机器通气无绝对禁忌症; l撤机的可能性; l?社会和经济因素; 机械通气的目标 机械通气须注意: 提供呼吸支持 为治疗引起呼吸衰竭的根本病因、诱因提供治疗条件、机会和时间 防止机械通气对患者的损伤 提供呼吸支持的同时,必须注意防止机械通气对患者的损伤 机械通气的并发症 l通气量不足; l通气过度; l胃肠胀气; l低血压、休克; l肺气压伤(包括气胸、纵隔气肿、肺间质气肿、皮下气肿等)、肺容积伤、肺萎陷伤及生物伤; l氧中毒; l肺部感染; 二、通气机常用参数的设置与调整 l恰当地掌握机械通气适应症,要动态观察,要不失时机地尽早应用呼吸机; l上机时还应考虑到撤机的可能性、社会和经济因素; l恰当地掌握好有创或无创通气指征; l正确选择和调整通气机参数和通气模式,对患者实施通气治疗。 (一)、确定“治疗终点”目标值 通气机参数和通气模式的选择应该以明确的治疗终点作为指导。 必须避免简单地追求血气正常为目标,这个治疗终点不一定是血气正常的,但患者一般是可以耐受的。 (二) 、“治疗终点”目标值 严重低氧血症的通气目标值:FiO2<50%、PaO2>60mmHg、SaO2>90%(慢性呼衰可为PaO2>55mmHg、SaO2>85%)。 高PaCO2血症的通气目标值:对于慢性呼吸衰竭,只要PaCO2下降到60mmHg以下,pH≥7.30,可认为达到目标值。 (三)、参数的设置与调整,须考虑下列问题: 1.为病人提供多大的呼吸功? 完全支持 部分支持 2 . FiO2、PEEP需要多高才能提供适当的组织氧合? 3. 如何减轻或避免通气相关肺损伤,实施肺保护通气策略: 最佳PEEP 小潮气量(6~8ML/KG)使平台压不超过30~35cmH2O 必要时实施允许性高碳酸血症策略 反比通气 使用减速波 以能发挥自主呼吸作用的通气模式进行通气 (四) 、通气机常用参数设置如下: 1.FiO2: 大于50%警惕氧中毒,以保证氧合的情况下,尽可能使用较低的FiO2(21+4*O2流量L/Min)。 2.潮气量(VT): 6~15ML/KG,以避免气道压过高为原则,使平台压不超过30~35 cmH2O;PSV不超过25~30 cmH2O;ARDS使用较小VT(6~8ML/KG); 3.RR: 12~20次/分,可作相应调整。 4.吸气峰流速(Peak Flow) 一般只有容量预置型通气,才可以直接设置吸气流速,成人40~100L/min,平均60L/min,婴儿约4~10L/min,应用控制模式时,可设置低于
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