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我国农村医疗保障制度改革困境与突围 　　摘要：我国在重建新型合作医疗制度后，合作医疗恢复生机，发展迅速。新农合制度实施以来，参合人口逐年增加，农民参合积极性逐步提高，对新农合的信心日益增强。但当前亦存在农村医疗卫生服务水平低、新农合的逆向选择明显、报销费用偏低、农民受益较小、医疗救助的范围较为狭窄、层次较低等现实困境。出现这些困境的原因主要有：农村医疗保障制度设计不完善；农村医疗保障制度运行过程中各方参与主体执行不力；农村医疗保障制度外部运行环境的制约等.要实现突围，应着重考虑以下方面：加强管理机构与监督体系建设；多种途径筹集农村医疗保障资金；积极推进农村医疗保障法制建设等。 　　关键词：农村医疗保障制度；困境；原因；对策 　　中图分类号：C979　文献标识码：A　文章编号：1000－2529(2011)06－0098－04 　　农村合作医疗是我国农村医疗保障制度的主要制度安排。党的十七大报告提出，要改善农村医疗卫生条件，逐步推行新型农村合作医疗制度。近几年，通过重建新型合作医疗制度，合作医疗又重新恢复生机，迅速发展。随着新农合覆盖全部农村地区，这项制度为我国8亿多农村居民提供起了基本医疗保障，广大农民“因病致贫、因病返贫”问题得到了一定程度的缓解。 　　一、我国农村医疗保障制度改革的现实困境 　　1.农村医疗卫生服务水平低 　　很多农村地区医疗卫生资源严重不足，乡(镇)卫生院和村卫生所的设备简陋、落后，村卫生室停留在初级卫生保健和治疗小病小伤的层次上，无法对急症、危症进行有效地救治；卫生技术人员长期缺乏培训，乡村医生、医护人员专业素质不高，不少人达不到应有的业务水平；甚至有个别基层医生诱导患者消费，给患者开大处方、开贵药赚取药品差价，造成医疗费用偏高。 　　2.新农合的逆向选择明显 　　逆向选择是指医疗保险的投保者为健康风险高的人群所集中的现象。身体健康状况差，疾病风险大的农民，倾向于参加合作医疗；而身体健康状况好、疾病风险小的农民，利用医疗服务的概率低，预期效用低，因而不愿意参加合作医疗。由于存在“逆向选择”，现在已???参合的家庭也有退出的可能性。2008年调查试点地区农民家庭参合率为83％，其中，33.9％的家庭是为了抵抗疾病风险，31.7％的是希望通过合作医疗受益，34.4％的家庭是由于政府的号召或者随大流或者迫于外界压力等。由于部分家庭参合属于非主动地参与行为，参合动机不明确，一旦环境条件或者政府的重视程度有变化，他们就容易从新型农村合作医疗中退出来。 　　3.报销费用偏低，农民受益较小 　　参合农民看病，费用仍然偏高，能报销的费用较低。按照规定，《新型农村合作医疗报销基本药物目录》以外的医药费用不予报销。一些医院给参合农民患者开的药，很多都是那些费用较高的药，恰恰不在《目录》之内，造成参合农民患者能报销的费用偏低。另外新型农村合作医疗主要是以针对农民大病、住院费用的补偿，但是在农村绝大多数农民患头疼脑热等小病居多，患重病大病的居民是极少数，这就使大多数农民缴纳的医疗费用只被极少数的人享用，影响到多数农民参保的信心。 　　4.医疗救助的范围较为狭窄，层次较低 　　医疗救助本身的目的是帮助特困人口减轻医疗费用的负担，由于大病病种限定的范围有限，致使很多患有划定病种范围之外的农户无法享受到医疗救助，而绝大多数的多发病、未被划入救助病种之内，使很多患病的贫困人口无法得到救助。我国多数地区的医疗救助服务都设置了起付线，这样就容易造成特困农户无法真正从医疗救助中受益。 　　二、影响我国农村医疗保障制度运行的原因 　　1.农村医疗保障制度设计不完善 　　(1)“大病统筹”模式的制度定位偏差。目前我国的新农合选择以大病统筹为主的“福利型”医疗保障模式。大病统筹模式遵循“互助共济，风险分担”的原则，参保人员出一定比例的保险基金，依靠集体资金的扶持和乡镇政府财政投入的引导，根据当地实际情况对特定范围的大病、重病住院医药费按规定予以报销，补偿水平较高，一般医疗费用自付。其基本思路是，新农合筹资水平十分有限，只能集中财力解决主要矛盾。以大病统筹为主，符合农民的利益和需求，也符合重点保障风险损失小于经济损失的保险原理。但事实表明，这种制度设计存在着偏差：“保大病”的定位容易导致“重医疗、轻预防”的结果，真正影响农村居民整体健康水平的是常见病和多发病，许多农村居民的大病也是因为“小病无钱治而扛成大病”的；从医疗卫生投入的绩效看，对大病的医疗干预所获得的健康效果远不如对常见病和多发病的预防干预；“保大病”的定位容易产生“逆向选择”，毕竟患大病、重病的只是少数人，多数人长期不受益，必然影响继续参保的积极性，最终可能会影响到新农合制度的可持续发展。 　　(2)筹资制度设计不完善。新型农村合作医疗制度实行个人缴费