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多发伤的诊治 怀集人民医院急诊外科 黎文豪 林烘峰 【摘要】 多发伤具有多发、伤重、并发症多、死亡率高的特点。多发伤病员能否得到及时正确的诊断和治疗，关系着整个抢救工作的成败。多发伤由于病情危重，不能按照常规疾病那样先诊断后治疗，而要遵循“先处理后诊断、边处理边诊断”的原则，快速确定、处理可迅速致死的严重情况。多发伤涉及多个学科，需要多个科室协同作战，紧密衔接，在最短的时间内给予最有效的治疗，这就需要急诊外科医生知识全面，掌握创伤急救流程，能够组织协调专科抢救，以挽救生命，减少伤残。 【关键词】 多发伤；诊断；治疗 随着我国的经济迅速发展，因交通、建筑意外伤害等原因导致的多发伤有逐年增加的趋势，据说已成为40岁以下青壮年死亡的首位原因。如何及时、有效救治多发伤，对降低多发伤的病死率减少社会矛盾等具有重要意义。 一 多发伤的定义 多发伤是指同一个受伤致人同时或相继遭受两个部位以上解剖部位或脏器的严重损伤，即使这些创伤单独存在，也是较严重的创伤。学者们建议多发伤的命名如下：多发伤是指单一因素造成的2个或2个以上解剖部位（根据AIS-90版所指的9个部位：颅脑、颌面、颈、胸、腹、上肢、下肢脊柱和体表）的损伤，严重程度根据ISS值而定，ISS大于16分为严重多发伤。多发伤具有多发、伤重、并发症多、死亡率高的特点。 多发伤容易与多处伤，复合伤、联合伤相混肴。多处伤是指同一部位或同一脏器的多处损伤，如腹部肝脾损伤，小肠多处穿孔，体表多处裂伤等；复合伤是指两种以上杀伤因素同时或相继作用于人体所造成的损伤，如核爆时既有放射线引起的放射伤，也有烧伤以及冲击波引起的冲击伤；复合伤是指同一致伤因素引起的两个相邻的部位连续性损伤，如胸腹联合伤（膈肌破裂），眶颅联合伤。 二 多发伤的检诊 多发伤病员能否得到及时正确的诊断和治疗，关系着整个抢救工作的成败。对严重创伤的病人在抢救的同时要尽快明确头胸腹是否存在致命性的损伤，并利用现代化的监测手段，监测心电、呼吸、血压、体温血氧饱和度等项目，同时结合物理学检查对瞬息万变的病情严密观察、判断，以提供重要的诊断依据。接诊医生首先要迅速了解伤员有无致命性损伤，如呼吸道是否通畅，有无大出血、休克、血气胸等，然后从头到足全面进行检查。多发伤由于病情危重，不能按照常规疾病那样先诊断后治疗，而要遵循“先处理后诊断、边处理边诊断”的原则，快速确定、处理可迅速致死的严重情况，如通气障碍、循环障碍、未制止的大出血·医生来到病人身边询问病史和检查都必须简单迅速敏捷，不能因为询问病史和体格检查而耽误抢救。若病人一般情况差，收缩压低于90mmHg，则不得搬去做辅助检查，因为在搬动过程中会增加出血，加重病情，甚或在检查过程中死亡。可行床边B超、床边X线及腹腔、胸腔穿刺、留置导尿等检查，必要时胃肠减压，通过这些检查，结合病史、体征，基本可确定创伤的类型，是否急诊手术。若病人血压稳定，收缩压在90mmHg以上，可在医生的陪同下进行辅助检查。若呼吸情况差，有气道梗阻、呼吸停止可能者，则先予气管插管，准备好呼吸囊，或应用便携式、可移动呼吸机，以防在检查过程中呼吸停止时便于抢救。B超检查一般先于X线检查，因为内脏出血有生命危险，而单纯的骨折大多没生命危险。对诊断明确者立即进行专科治疗。 三 多发伤中的颅脑外伤的诊疗 多发伤中的颅脑外伤的检查和诊断，最重要的是观察伤员的意识、生命体证、瞳孔反射及肢体活动情况· 意识是反映病情最客观的指标之一。意识障碍的程度和时间可反映脑损伤的严重程度，意识障碍的程度可用格拉斯哥昏迷计分法〔GCS〕来评估。 睁眼反应 计分 言语反应 计分 运动反应 计分 自动睁眼 呼唤睁眼 刺激睁眼 不睁眼 4 3 2 1 回答正确 回答错误 乱说乱讲 只能发音 不能言语 5 4 3 2 1 按吩咐动作 刺痛能定位 刺痛能躲避 过屈反应 过伸反应 不能运动 6 5 4 3 2 1 轻型：GCS13—15分，伤后昏迷20分钟以内；中型：GCS9---12分；重型：GCS3—8分。同时还要注意伤员有无进行性意识障碍的情况，一旦发现伤员意识障碍加重，或有昏迷---清醒----昏迷的表现，就有颅内血肿的可能。 颅内压增高的三主征：头痛是最早的症状，进行性加重性的头痛为颅内压增高的早期表现；频繁的呕吐，常出现于头痛剧烈时，典型的喷射性呕吐并不常见，较易发生于餐后，小儿常以呕吐为首发症状，可伴有强迫头位；视神经乳头水肿是颅内压增高的客观体征。另外由于脑水肿或颅内出血造成颅内压增高可引起Cushing反应：脉搏慢，呼吸慢，血压高。 瞳孔改变是颅脑损伤后颅内压增高和脑疝形成的简单迅速而可靠的标志之一，也是伤情评估的重要项目。伤后一侧瞳孔进行性散大，对光发射迟钝或消失，伴对侧偏瘫和昏迷，是脑疝的表现；伤后一侧瞳孔立即散大，直接和间接