急性肺水肿患者课件篇.pptVIP

(一)、心室功能改变 * 血流动力学 ↓心博量／心排血量 ↑心率 ↓射血分数 ↑心室收缩末期容积／舒张末期容积 ↓心脏指数 ↑心室舒出张末压／左房压／肺毛细血管压 ↓心室舒张期顺应性 ↑心肌耗氧量 * 临床表现 心脏 症状： 主要有心慌、心率过快或过缓以及心律的改变。 体征：①奔马律 ②交替脉 * 肺充血 这是左心衰竭的主要表现 外周充血 这是有右心衰竭的常见征象。 末梢循环可出现紫绀，肝肿大亦很常见，外周水肿， 静脉怒张 * 诊断与鉴别诊断 确立诊断：从病史、体征及实验室检查确立诊断，并确定心力衰竭的程度 病因诊断：必须查明导致心力衰竭的基础病因，这对治疗是很有意义的 鉴别诊断：对易于与心力衰竭混淆的疾病或病征相鉴别 临床监测：化验室、物理学及血流动力学检查，必要时可导管造影 * B型尿钠肽 B型尿钠肽又称脑尿钠肽（Brain natriuretic peptide，BNP），是由心肌细胞合成的具有生物学活性的天然激素，主要在心室表达，同时也存在于脑组织中。当左心室功能不全时，由于心肌扩张而快速合成释放入血，有助于调节心脏功能。由于正常人血清/血浆B-BNP水平极低，故B-BNP水平的升高具有极好的诊断价值。B-BNP主要用于诊断心力衰竭、监测病程进展、对疗效和预后进行评估，也可通过测定B-BNP水平准确筛选出非心衰患者引起的呼吸困难，由于其所具有的心肌特异性，B-BNP水平测定就具有很高的阴性预测价值；由于B-BNP是目前唯一最好的评价心衰的实验室检测指标， * * * 左心衰竭常需与以下情况鉴别 非心源性肺水肿。 慢性阻塞性肺疾患。 支气管哮喘。 急性肺部感染。 肺栓塞反复发作。 肥胖症等。 * 右心衰竭常需与下列情况鉴别 心包疾患。 肾疾患。 肝硬化。 周期性水肿。 周围静脉疾患等。 * 治 疗 治疗原则 病因治疗 控制心衰：①减轻心脏负荷，包括前负荷和后负荷。②增强心肌收缩力，使心排血量增加。③维持心肌供氧与耗氧的平衡 * 减轻心脏负荷 利尿 心力衰竭时利尿药的治疗目的有两种：①使心脏前负荷减轻，并导致体循环和肺循环充血症状的缓解 ②纠正由代偿机制造成的钠和水的潴留 * * * 血管扩张药 心力衰竭病人应用血管扩张药，可使心排血量增加，肺毛细血管压下降，但心率改变甚少 大多数AHF患者，如少尿伴有淤血症状，血压足够的血流灌注不足，血管扩张剂是首选的一线药物 * 血管扩张药的作用机制 * 硝酸酯类药物：缓解肺淤血而不降低CO，与小剂量利尿药合用，优于单一用大剂量利尿药。代表药：硝酸甘油 用量：0.5-2μg/kg/min(20-200μg/min）据血压调节 当SBP＜90-100mmHg时，减量—停止 硝普钠：应用于严重心衰和大部后负荷增加的患者。用量：起始量0.3-0.6μg/kg/min 据血压调节至2.5μg/kg/min。注意：1 需有创血压监测，密切观察血压变化 2 代谢产物中毒，严重肝、肾衰竭患者禁用 3 缓慢减量，避免反跳效应 4 急性冠脉综合症导致心衰，硝普钠可引起冠脉盗血综合症 血管紧张素转换酶抑制剂（ACE-I）：目前还没有关于ACE-I类药物在AHF中应用的有效性的前詹性研究。在AHF早期特别是急性心肌梗死的患者，有一定的地位。但对于早期、稳定的AHF患者不推荐使用 * * * 使用血管扩张药要注意的问题 凡前负荷不足者(PAWP2—2.4kPa)，使用血管扩张药将使病情恶化 当使用利尿药或正性肌力药已使左室充盈压下降至正常，血管扩张药可使血压下降并反射性心动过速 心肌收缩机制正常而舒张期顺应性降低以致发生肺充血者，扩张药无益，反而可致低血压，要慎重 应用血管扩张药必须进行血流动力学监测，以监测结果指导治疗 * 增强心肌收缩力 这类药物可以增强心肌的收缩力，增加心排血量，并降低肺毛细血管压。因此，可以应用于肺充血及或外周低灌流的心力衰竭病人.这些药物在增加心肌收缩力的同时使心肌耗氧量也相应地增加，因此在急性心肌缺血并发急性心力衰竭的病人中要慎用 这类药物主要包括：儿茶酚胺类药、磷双酯酶抑制药、洋地黄类 * 多巴胺剂量与作用关系 剂量 作用受体 血流动力改变 1～5μg/kg/min 多巴胺受体 β1受体＋ 内脏、肾血流↑↑SV↑ 5～15μg/kg/min β1受体+ + β2受体＋ SV↑↑CO↑↑HR↑↑ 15μg/kg/min α1受体+ + SVR↑↑CO↓↓肾血流↓ * * * 磷酸双酯酶抑制药 作用机制：可使心肌细胞内cAMP水平和Ca2+增加，可使血管平滑肌细胞内Ca2+减少，所以即可以增加心肌收缩力，同时还可以扩张动、静脉 适应症：低心排伴左心室充盈压明显升高 体外循环后左心衰 非心脏手