发热的鉴别诊断思路 OK.ppt

2.原因不明发热（Fever of Unknown Origin，FUO）： 定义：指发热持续2～3周以上，体温几度超过38.3 ℃，经完整的病史询问、体格检查以及常规的实验实检查不能明确诊断者。 FUO 病因 感 染 肿瘤性疾病 结缔组织病 最终诊断不明者 80% 5～10% FUO 不同年龄组 FUO 的病因具有各自不同的规律： 6岁以下患儿——感染性疾病的发病率最高，特别是原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染； 6～14岁——结缔组织—血管性疾病和小肠炎症性疾病为最常见的病因； 14岁以上的成人——感染性疾病仍占首位，但肿瘤性疾病的发病率明显增高。 FUO 美国FUO中最常见的疾病分类 感 染 肿 瘤 结缔组织病 其他夹杂病 心内膜炎 白血病 成人Still病 药物热 骨髓炎 淋巴瘤 颞动脉炎 人工热 导管感染 恶 组 风湿、类风湿 家族性地中海热 肝 炎 胰腺炎 结节病 甲 亢 前列腺脓肿 骨髓发育不良综合征 干燥综合征 肺栓塞 鼻窦炎 肉 瘤 韦格纳肉芽肿 周期性粒细胞减少症 结核病 良性心房粘液瘤 结节性红斑 心肌梗塞 腹腔内脓肿 直肠癌 克隆病 HIV 感染 肝肿瘤 FUO 据统计，美国 FUO 中： ○ 最常见的肿瘤性疾病为淋巴瘤 ○ 最常见的实体瘤是肾细胞癌 ○ 最常见的全身性细菌感染是结核病 1、感染性疾病 主要由细菌感染所致，可分为全身与局部感染两大类，一般认为在感染性发热中全身性感染是主要的病因，然而近年来国外文献报道认为局灶性细菌感染可能更为多见。 常见的局灶感染有局部脓肿、泌尿系感染与胆道感染，常因没有发生明显的局限性病灶或局部症状而不被发现。 上呼吸道病毒性感染仅在儿童中可能是发热待查的病因，在成人发热待查中则甚少见。 结 核 感 染 ? 是最终明确病因FUO的首要原因，其中肺外结核远较肺内结核为多，病变可波及肝、脾、骨、肾、脑膜、腹膜、心包等。全身性粟粒型结核在长期应用免疫抑制剂的患者中时可见到。 ? 发热可能是最初唯一的临床表现，结核菌素试验常阴性， ? 肺部形成粟粒阴影需几周时间，故只有在发热后每2—4周的肺部X线摄片复查时才被发现，有认为多次仔细的眼底检查可以发现脉络膜的结核结节有助于粟粒性结核的早期诊断。 诊断困难的原因： 临床表现多样化、不典型，发病部位隐蔽。 当深部淋巴结核有大量干酪样物质形成或结核菌已有耐药性产生时，1～3 个月的试验性抗结核治疗，病情可无改善，容易据此否定结核病的诊断。 在免疫缺陷患者和使用糖皮质激素、免疫抑制剂、抗肿瘤药物的患者，结核病的发生率和复发率都很高,极易造成全身性播散，而此时又易与原有疾病发展或复发相混淆。 肝结核患者中发热占80％～98％，但常因本病无特异症状与体征，或被其他部位结核症状所掩盖，或肝外无结核病灶(约1／4～1／3的病例胸片正常)等原因而误诊，常需行肝穿刺活检方能明确。 肾结核的诊断亦较困难。尸检确诊为肾结核者中，仅20％生前获得诊断。 结核病患者中重症病例，老年人、合并糖尿病、营养不良、应用免疫抑制剂或免疫功能低下者，结核菌素皮内试验40％以上可呈阴性，加大了诊断的困难。 局灶性化脓性感染 腹腔内脓肿、肾周/肾内脓肿、小网膜脓肿、胰腺脓肿、输卵管-卵巢脓肿、膈下脓肿、腹膜后脓肿、脊椎旁脓肿。 有人认为腹腔内感染是发热待查中最常见的病因，尤其以肝