夜间受凉后出现左侧季肋区疼痛呈钝痛 山西医学科学院山西大医院.ppt

治疗 洛索洛芬钠60mg 3次/日 口服 理疗、外用药对症 锝[99Tc]亚甲基二磷酸盐 硝苯地平缓释片20mg 2次/日 口服 山西医学科学院 山西大医院 风湿科 2013年7月25日 主诉：间断左侧季肋区疼痛1年，加重4天。 入院记录 入院记录 现病史： 2012年6月夜间受凉后出现左侧季肋区疼痛，呈钝痛，疼痛与呼吸及体位无关，活动不受限，无腰背痛、足跟痛、腹股沟区疼痛，不伴晨僵，无皮疹，无关节肿痛，无双眼发红，无口腔溃疡、外生殖器溃疡，自行拔罐及外用膏药对症治疗后，疼痛缓解。后仍有左侧季肋区不适，伴瘙痒，无疼痛，日常生活无受限。 入院记录 近4天受凉后再次出现左侧季肋区疼痛，呈钝痛，坐位及翻身时疼痛明显，左侧卧位时疼痛减轻，自行拔罐后疼痛未缓解，同时背部皮肤出现红斑，部分伴水疱，为求进一步诊治，入住我科。病程中，无发热，咳嗽、咳痰，无口干、眼干、牙齿块状脱落，无肌痛、肌无力。自发病以来，精神、食欲、睡眠可，大小便正常，体重无明显改变。 入院记录 既往史：否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无输血史，否认食物、药物过敏史 。 个人史：生于山西省太原市，现居于原籍。未到过疫区，无有害及放射物接触史，吸烟史4年余，1-2支/天，否认饮酒、药物等嗜好，无冶游史。 婚育史：适龄结婚，生育4子1女，配偶体健。 家族史：无与患者类似疾病，无家族遗传倾向的疾病。 体格检查 体温：36.3℃ 脉搏：66次/分 呼吸：20 次/分 血压：160/90mmHg 身高：162cm 体重：69kg 一般情况：发育正常，营养中等，正常面容，神志清楚，自主体位，言语清楚，对答切题，查体合作。 皮肤粘膜：背部可见多个圆形紫红色红斑，部分伴水疱，皮肤弹性好，无瘢痕，无肿块，无蜘蛛痣及肝掌。 全身浅表淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。 头颅：头颅大小及形态正常，无畸形。 眼：眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，瞳孔对光反射灵敏。 耳：耳廓无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突区无压痛，听力粗测正常。 鼻： 鼻外形正常，无畸形，鼻翼无煽动，鼻中隔无偏曲，鼻窦区无压痛。 口腔：口唇略紫绀，口唇无畸形，口腔粘膜无溃疡，无出血点及色素沉着，牙龈无肿胀，无溢脓，咽无充血，扁桃体无肿大。 体格检查 颈部：颈软，气管居中，甲状腺未触及肿大，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张。 胸部：胸廓无畸形。 肺脏 　　视诊：双肺呼吸动度一致，呼吸节律正常，未见肋间隙增宽，变窄。 触诊：双肺语颤一致，未触及胸膜摩擦感。 叩诊：双肺叩诊清音。 听诊：双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。 体格检查 心脏 　　视诊：心前区无隆起，心尖搏动正常。 触诊：心尖搏动位于第5肋间，左锁中线内0.5cm。未及震颤，未及心包摩擦感。 　　叩诊：左右心界正常。 听诊：心率66次/分，律齐，各瓣膜听诊区心音正常，未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。 体格检查 血管： 桡动脉：节律规则，无脉搏短绌或奇脉，血管紧张度正常。 股动脉：无动脉异常节律，无杂音。 足背动脉：搏动正常。 周围血管征：无水冲脉，无枪击声，无往返杂音，无毛细血管搏动征等。 体格检查 体格检查 腹部 　　视诊：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波。 触诊：腹软，全腹无压痛，反跳痛，肝，脾肋下未触及，未触及包块。 叩诊：无移动性浊音。 听诊：肠鸣音5次/分。 体格检查 肛门及外生殖器：未查。 脊柱及四肢：脊柱生理弯曲存在，脊柱三向活动度尚可。左季肋区压痛（+），各关节无肿胀，压痛（-），活动度好。四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常。双下肢无水肿。 神经系统：肢体感觉运动正常，生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查 血、尿、便常规 ：正常 ESR：3mm/h CRP : 1.64 mg/L RF :20.0 IU/mL 肝功能 ：TP 61.2g/L，ALB 45.8g/L，GLO 15.4g/L IgG ：5.65g/L