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无创通气与有创通气技术 机械通气的作用 支持肺泡通气 减少呼吸功 纠正通气/血流比例失调 维持或增加肺容积 支持肺泡通气 对于通气不足的病人，依靠机械通气为病人提供部分或全部的通气量 减少呼吸功 通过机械通气做功，使患者呼吸肌做功减少，降低呼吸肌氧耗，从而缓解呼吸困难症状，缓解呼吸肌疲劳，并改善其它重要器官或组织的氧供 纠正通气/血流比例失调 正压通气可改善吸入气体在肺内分布的均匀性，改善通气/血流比例，提高血氧含量 维持或增加肺容积 机械通气使肺脏充分膨胀，可预防和治疗肺不张及其相关的氧合、顺应性、防御机制异常。应用PEEP可维持或增加功能残气量，用于治疗术后低氧血症和ARDS等 机械通气治疗适应证的呼吸生理指标 自主呼吸频率大于正常3倍或低于正常1/3 肺活量10～15 ml/kg 肺泡动脉氧分压差50 mmHg （呼吸空气时） 肺泡动脉氧分压差300 mmHg （吸入纯氧时） 最大吸气负压-25 cmH2O PaCO2 50 mmHg（慢阻肺除外） 潮气量低于正常1/3（5ml/kg） 生理无效腔/潮气量60% 肺内分流(Qs/Qt)15% （肺内动静脉分流） 粗略计算公式 Qs/Qt=[(700-PaO2)/100] ×0.05 (吸入纯氧时) Qs/Qt=P(A-a)O2/16 (吸入纯氧时) 机械通气治疗适应证的选择 从广泛意义上说，机械通气治疗适应于任何原因所致的呼吸衰竭；从狭义上说，尤其适合于通气功能障碍的Ⅱ型呼吸衰竭。当然，随着电子技术的发展、呼吸机工艺的不断改进以及人们对疾病认识的不断深入，机械通气的适应证将越来越广。现将机械通气的适应证列表如下 机械通气的禁忌证 如上所述，机械通气治疗的适应证正在扩大，而禁忌证则相应减少。即使所谓禁忌证，亦是相对而言，如缺氧或二氧化碳潴留成为主要矛盾，在采取一系列相应预防措施的情况下，机械通气治疗仍有可能 肺大泡和肺囊肿 机械通气治疗时可导致肺大泡和肺囊肿破裂，发生气胸、出血等，从理论上讲，此类患者应列为相对禁忌证。但从临床实际来看，如患者有机械通气治疗改善呼吸功能的需要，而其他措施又难以奏效时，仍可慎重选择机械通气治疗。治疗过程中宜采用低流速、低压力、呼气时相相对延长等措施，甚至可采用预防性放置胸腔引流管 气胸和纵隔气肿 可在气体引流的同时，进行机械通气治疗，机械通气参数的调整同上述 气管食管瘘 大咯血  曾经有人认为咯血是机械通气治疗的禁忌证，其理由是机械通气不利于患者排出气道内的凝血块，且有可能将其送入更远一级的支气管甚至肺泡。但我们认为，机械通气治疗仍不失为咯血窒息复苏的一种有效手段 休克 可在抗休克的同时进行机械通气治疗 机械通气的连接方式 面罩（鼻罩）连接 气管插管 气管切开 面罩连接 适用于呼吸衰竭较轻，意识障碍较轻，有自主呼吸的病人。BiPAP呼吸机采用面罩（鼻罩）连接 气管插管 有经口腔或鼻腔二种，目前多主张经鼻腔插管，可盲插或经纤支镜引导 经口插管插入相对容易，快速，管径可相对较粗，吸痰顺利。缺点是病人清醒后难以耐受，不易固定，留置时间不能太长 经鼻插管病人易接受，可在清醒状态下应用，不影响进食、饮水。耐受性好，可长期留置。缺点是口径在7.5号左右，不利于吸痰 气管切开 需长期行机械通气者，或上气道阻塞狭窄者，或鼻腔疾病不宜气管插管者，气道分泌物多而引流不畅者，如无禁忌证，可行气管切开 优点：吸痰方便，效果好，不影响进食进水，可长期保留，切开前插入气管插管，以保证切开顺利，防止手术中呼吸、心跳骤停 气管插管或气管切开的套管都要高容量低压气囊，以保证适应密闭的气道，防止呼吸机漏气 高容量低压气囊一般充气后压力在15～30mmHg，一般不造成气管粘膜的缺血坏死，可放置半个月左右 有创与无创机械通气的选择 无创通气（BiPAP） 选用标准 中至重度呼吸困难，伴辅助呼吸肌参与呼吸并出现胸腹矛盾运动 中至重度酸中毒（pH 7.30～7.35）和高碳酸血症（PaCO2 45～60mmHg） 呼吸频率 25次/分 模 式 S模式：相当于PSV+PEEP。只设置吸气压力(IAPA)、呼吸频率(RR)和吸呼比，随病人呼吸自动调节 T模式：相当于PCV+PEEP。设定IPAP、呼气压力(EPAP)、RR和吸呼比 S-T模式：S?T?S。需设定IPAP、EPAP、RR、吸呼比 参数调