有机磷农药中毒的诊治新进展32.ppt

有机磷农药中毒 诊治新进展 急救中心 廉蕊 有机磷农药是当前临床上急性中毒发病率及死亡率均很高的毒物类别。据统计有的省发病率为0.1%左右，有的地区死亡率高达60%以上。随着有机磷农药在我国的广泛使用，中毒病人有逐渐增多趋势。因此，如何采取正确的急救措施救治中毒病人，是摆在临床医师面前的首要问题。 从有机磷农药的化学结构来看，可分为五大类： 磷酸脂类（敌敌畏，敌百虫等）； 一硫代磷酸脂类（1605，1059）； 二硫代磷酸脂类（马拉硫磷，乐果等）； 磷酰胺磷酸脂类（甲胺磷等）； 焦磷酸脂类（硫特普等）。 其结构的共同形式为 ，进入人体内后的转化主要形式为氧化和水解两种，“Z“基团为氧时，毒力增强。乐果的“Z”为“S ”，在肝内转化为氧化乐果的速度较慢，故其中毒的潜伏期和病程都较长。 口服中毒时，若用高锰酸钾溶液洗胃，则可增强其毒性。 另外，有研究结果表时，有机磷农药对胆碱酯酶抑制作用的大小，与有机磷农药化学结构有密切关系。一般来说，在体外实验，磷酸酯类大于硫醇硫代磷酸脂类大于硫铜代磷酸脂类大于二硫代磷酸脂类。体外实验P=O结构的有机磷农药抑酶能力比P=S结构的有机磷农药强，例如氧化乐果的抑酶能力比乐果大近万倍。 有机磷农药中毒的主要环节及主要临床表现 有机磷农药通过各种途径进入机体后和胆碱酯酶结合成磷酰化酶，CHE失去水解乙酰胆碱活力，导致体内累积过多的乙酰胆碱作用于胆碱能受体，而产生一系列的中毒症状或体征。中毒病人若急救不及时或治疗不当，将很快出现中枢呼吸抑制，呼吸循环衰竭而死亡。若采取及时正确合理的药物治疗，病人可避免死亡。 有机磷农药中毒后，临床表现除有一般共性外，由于有机磷农药种类不同，中毒程度及救治早晚不同，其临床表现略有差异。 目前表明，有机磷农药中毒后可引起三种临床表现，即： 急性胆碱能危象 中间期综合征 迟发性周围神经病。 急性胆碱能危象 是所有有机磷农药中毒共有的临床表现，发病为接触毒物后数分钟到数小时不等。 主要表现为毒蕈碱样症状（腺体分泌增多、皮肤粘膜潮湿、肺水肿、呼吸困难、呼吸衰竭；恶心呕吐、腹痛腹泻、瞳孔缩小等）；烟碱样症状(肌颤、四肢无力、呼吸肌麻痹等)；中枢神经系统症状（头晕、乏力、重者神志恍惚、阵发性惊厥、脑水肿、昏迷及中枢性呼吸衰竭）。此时化验全血胆碱酯酶活力明显降低。 中间综合征 是OPS中毒的一种神经毒性表现。 于1987年由斯里兰卡学者Senayake和Karaliedde首次报道。因其出现在急性Ops中毒后2---7天，急性胆碱能危象消失和迟发性周围神经病之前。故命名为IMS。 IMS的突出临床表现 IMS的突出临床表现为肌无为，且以颅神经支配的肌肉、颈部肌肉和呼吸肌麻痹为特征的临床表现。发病早期，患者神志清楚。在AAC消失后，患者出现对称性肌无力，表现为声音嘶哑，吞咽困难或复视，眼球活动受限、抬头力弱，肩外展或屈髋困难，甚至胸闷憋气、呼吸困难等症状时，即可诊断为IMS。有条件的单位此时测ChE活力是低下的，神经肌电图检查发现受累及肌肉在20Hz和50Hz连续高频刺激时，肌肉反应波幅进行性递减，类似重症肌无力反应。 IMS发生机制 一般认为是Ach活性被抑制后，蓄积在突触间隙内的大量Ach持续作用于突触后膜上的N受体、使其失敏，导致神经肌肉接头处传递障碍而出现骨骼肌麻痹。突触后膜主要的电生理改变为持续性去极化和串终极电位消失。 迟发性周围神经病 发生于中毒后2—3周，主要累及肢体远端肌肉，不累及颅神经和呼吸肌。初为感觉神经受累，渐及运动神经，病人可有肢体感觉和运动障碍。肌电图检查为失神经电位。其病理特征是中枢—周围性远轴索病变。 发病的机制可能为 （1）破坏能量代谢过程，使轴浆运输的能源供应障碍，动力蛋白活力受抑制； （2）损害轴索的骨架结构； （3 ）使轴索或胞体内质膜的离子通适性改变，轴将离子平衡破坏。 有机磷农药中毒的诊断 有机磷农药中毒的诊断必须做到： 1、认真仔细地询问病史； 2、详细周到地体格检查； 3、不择时机、不择地点、不择手段地酶学检测。 具体的讲是根据患者服入或接触毒物史及气味，临床表现特点（M、N样症状及CNS表现）；呕吐物、洗胃液或残余毒物原液及剩饭菜等毒物鉴定和血胆碱酯酶活力低下即可明确诊断。对病史不清，体征又非典型，而临床又高度怀疑有机磷中毒时，可试用阿托品1-2mg作诊断疗。 有机磷农药中毒的抗毒药物级其应用原则 目前、有机磷农药中毒后广泛使用的药物为“两大一小”即: 抗胆碱能药物 胆碱酯酶重活化剂 镇静催眠药 （