肝性脑病的诊断与治汇.pptVIP

肝性脑病的诊断与治疗 肝性脑病的定义 排除其它已知的肝病后，由于肝功能不全新出现的一系列的神经精神异常。 肝性脑病的发病机理 已提出的内源性神精毒素 氨、硫醇、酚、短链和中链脂肪酸。 血脑屏障通透性增加. 神精递质和受体改变 假性神精递质 GABA、r-氨基丁酸 Gerberr et al drugs 2000:60:135 氨在肝脏的代谢 肝衰竭时氨的生物转换 氨在肝脏向尿素和谷氨酰胺生物转化时减少达80%以上 氨在脑的代谢 脑中星状细胞是氨解毒的主要场所 氨通过谷氨酸向谷氨酰胺转化、清除。从星状细胞向细胞外液高血氨的弥散是有限的，谷氨酰胺通过渗透溶解作用使星状细胞水肿 谷氨酰胺（GLU)谷氨酸循环 突触前神经元的脱氨作用 谷氨酰胺在囊泡包装 谷氨酰胺释放到突触的间隙 由胶质细胞再摄取 急性肝衰竭时脑中基因表达的改变 当脑功能不全时，星状细胞中编码蛋白的基因发生改变，这些基因编码不同的蛋白，而这些蛋白对细胞容积和神经递质起关键作用。 氨作为神经毒素的作用 脑水肿 急性增多 颅内压增高 脑疝形成 慢性增多 星状细胞形成Ⅱ型的 Alzheimer瘤变 其它神经毒素 硫醇抑制Na+/K+ATP酶，有潜在的氨的毒性作用，引起肝臭。酚在肠内合成芳香氨基酸衍生物 短链和中链脂肪酸: 由生理性肠道菌降解产生 在肝脏中也可产生 抑制Na+/K+ATP酶和肝脏的尿素合成 增加脑的色氨酸的摄取 神经递质和受体的改变 肝硬化特征表现为氨基酸代谢改变 血浆和脑中AAA/BCAA增多 神经递质合成由前体补充而调节 假性神经递质和正常神经递质竞争同一受体 正常神经递质、假性神经递质 r-氨基丁酸的神经传递 脑中主要的抑制性神经递质 r-氨基丁酸介导的神经传递与下列因素有关 --运动功能受损 --意识障碍 以上两点是肝性脑病的主要临床表现 肝性脑病时锰的问题 80％肝硬化在肝性脑病时有锰的浓度增加 长期接触锰后可出现锥体外症状和MRI的异常 尸解中基底节锰的水平可以2-7倍升高 长期接触锰使星状细胞呈Alzheimer改变 HE多因素发病机理 内源性神经毒素 高血氨与下列因素有关 HE的程度 脑中谷氨酰胺的水平增加 谷氨酰胺增加导致星状细胞水肿、脑水肿和脑疝形成慢性肝衰竭中星状细胞呈Alzheimer改变 HE多因素发病机理 除氨以外，其它神经毒素。硫醇、酚、短链脂肪酸、中链脂肪酸。 HE时，血脑屏障通透性增加可导致脑水肿 假性神经递质与真性神经递质可竞争于同一受体 脑可通过诱导编码主要蛋白基因对HE发生作用 HE多因素发病机理 内源性苯二氮卓：HE患者中发现内源性苯二氮卓类浓度增加，苯二氮卓类受体是GABA 趋分子受体复合物一部分。外周型苯二氮卓受体（PTBRS)位于星状细胞线粒体层上，HE时其脑内的PTBRS 增加 。 其它，脑内?-内啡呔样物质增高，阿片类物质的升高与HE有关。 肝性脑病涉及的神经递质 神经传递系统 正常的功能 肝性脑病 谷氨酸盐 神经激动 受体减少 r-氨基丁酸/苯二氮卓 神经抑制 增加（受体也增加） 多巴胺/去甲肾上腺素 运动/识别 抑制（由于 假性递质) 5-羟色胺 唤醒 失调 肝性脑病的鉴别诊断 由于氨引起的代谢和毒素脑病 电解质紊乱 wilson’s病 wernicke’s病 停止饮酒综合征 肝性脑病的鉴别诊断 颅脑损伤 头部损伤 硬膜下血肿 单侧综合征 精神病 谵妄 压抑 精神分裂症 HE的诱发因素 因素 作用方式 氮质血症 结肠内的 尿素增加