甘肃费用省级结算及跨省就医费用核查结报工作实施方案21.docVIP

甘肃省新型农村合作医疗重大疾病 省内就医费用省级结算及跨省就医费用 核查结报工作实施方案 为深入推进医疗卫生体制改革，创新完善基本医疗支付制度，切实减轻大病患者就医负担，着力推进重大疾病参合农民在省内省级新农合定点医疗机构“先看病、后付费”和“即时结报”，探索建立跨省就医费用核查和结报制度，依据《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号）、国家卫生计生委《关于做好新型农村合作医疗跨省就医费用核查和结报工作的指导意见》（国卫基层发〔2015〕46号）、甘肃省人民政府办公厅转发省民政厅、省卫计委等部门《关于进一步完善医疗救助制度意见的通知》（甘政办发〔2015〕142号）、甘肃省人民政府办公厅《关于印发甘肃省全面推开县级公立医院综合改革实施方案的通知》（甘政办发〔2015〕144号）文件精神，结合我省新农合制度运行实际情况，制定本方案。 一、指导思想 全面巩固和扩大医疗卫生体制改革成果，积极推行重大疾病就医费用省级集中结算，不断完善农村重大疾病保障制度，实现多种医疗保障制度的有效衔接，充分发挥新农合基金支付的杠杆调节和利益导向作用，调动各方面积极性，逐步建立方便参合农民就医、减轻大病就医负担、规范医疗服务行为、强化医疗监管、防范基金风险、公平可及、高效便捷的医保支付制度。 二、目标和原则 （一）主要目标是：2016年，全省新农合重大疾病就医费用省级结算工作在省内省级定点医疗机构全面实施，初步建立跨省就医费用核查工作机制，开展跨省就医费用结报试点；?2017年，全省新农合跨省就医费用结报范围进一步扩大；2018年，力争在全省全面推开新农合跨省就医费用核查结报工作。 （二）基本原则 高效便捷惠民原则。本着以人为本、创新机制、便民惠民的思路，把服务参合群众作为开展新农合重大疾病就医费用省级结算工作的出发点和落脚点，简化程序，规范制度，为参合群众提供优质、高效、便捷的医疗保障服务。 病种限额管控原则。按照甘肃省新农合已经确定的50种重大疾病病种目录、费用限额、补偿标准和临床路径，坚持“病种为主、限额支付、即时结报”的原则，在病种限额内由大病定点医疗机构完成规范化治疗和费用“一站式”结报服务。 基金安全高效原则。实行重大疾病就医费用省级结算，旨在规范定点医疗机构服务行为，有效遏制医药费用不合理上涨趋势，在确保新农合基金支付能力在可承受的范围内，最大限度地提高基金使用效率，提升参合农民医疗保障待遇和受益水平。 服务优化精准原则。贯彻落实国务院分级诊疗指导意见中有关医疗机构诊疗服务功能定位要求，突出省级医院提供急危重症和疑难复杂疾病诊疗服务的技术优势，运用基本医保支付制度的激励约束作用，进一步规范重大疾病定点医疗机构诊疗服务行为，积极主动管控医疗费用，确保优质医疗资源能够更精准地服务于重大疾病患者。 结算规范统一原则。重大疾病患者在省内省级定点医疗机构住院治疗，患者只支付个人自付部分费用，其余费用由新农合省级结算中心、大病保险机构以及民政部门与省级医疗机构统一进行结算。 三、重大疾病范围及定点医疗机构 （一）重大疾病病种范围。按照《甘肃省农村重大疾病新型农村合作医疗保障实施方案（试行）》（甘卫基层发〔2014〕489号）文件规定，将儿童急性白血病、儿童先天性心脏病、儿童脑瘫、艾滋病机会性感染、恶性淋巴瘤、多器官功能障碍综合征(MODS)等50种疾病，作为2016年新农合重大疾病省级结算病种。 （二）定点医疗机构。在自愿申报的基础上，根据执业范围、技术准入及实际诊疗服务能力，遵循“合理布局，专科专治，中西兼顾，优势互补”的原则，由省级卫生计生行政管理部门根据管辖区域，择优选择服务能力强、技术水平高、诊治条件好、管理规范，具备相应病种诊治条件，取得相关病种技术准入资格，能独立开展相关病种治疗业务、确保医疗质量和安全、无不良信用记录、信息网络系统按要求互联互通且运行正常的新农合定点三级医疗卫生机构，作为相关病种的定点治疗医院，并实行动态监督管理。 四、重大疾病就医流程 （一）确诊。各新农合定点医疗机构对已确诊患有重大疾病的参合患者，要主动宣传新农合重大疾病就医省级结算有关政策规定，正确引导重大疾病患者就近及时到定点医疗机构接受规范化治疗。 （二）入院。已确诊的新农合重大疾病患者，入院时须持有新农合“一卡通”、本人身份证、户口簿、转诊转院审批表原件，经大病定点医疗机构通过新农合省级管理平台（以下简称省级平台）查验患者身份并核对患者参合信息正确无误后，即可为患者办理入院手续，并向省级平台实时上传大病患者诊疗信息。患者入院可适当预交相当于自付费用部分的押金。 （三）治疗。新农合重大疾病患者在定点医疗机构住院期间，各定点医疗机构必须严格按照省卫计委制定的重大疾病临床路径实施规范化诊疗，在规定限额内完成规范化治疗要求的疗程和各