腰椎间盘突出病及评估(合肥)（李佛保2003-10）.pptVIP

腰椎间盘突出症-病理转归及各种治疗方法评估 李 佛 保 LI Fobao . MD . 中山大学附属第一医院骨科 Department of Orthopaedics,the First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University, Guangzhou 510080,China  发病多 人群腰背痛发生率 75% lumbar disc syndrome 5.3%（男）3.7% （女） lumbar disc herniation 1.9% （男）1.3% （女） 诊治困难 同一病人 不同医生 诊断不同 同一诊断 不同医生 治疗不同 同一病种 相同方法 效果不同 困境 病人腰疼 医生头疼 事故常见 纠纷不断 新法不少 吵吵闹闹 熟是熟非 包公难断 根本原因何在？ 对其病理转归和各种治疗方法的疗效 一半清醒一半醉 腰椎间盘的结构 纤维环 髓核 软骨终板 椎间盘的生物力学功能 吸收和传导负荷 组成三关节复合体 腰椎间盘生化组成 胶原 蛋白多糖：髓核 水 间盘退变生化改变 胶原： 弹性好的 II 型胶原↓ 脆性大的 I 型胶原 抗张力↓ 蛋白多糖：聚合体↓ → 含水量↓ 抗压力↓ 间盘随年龄含水量减少 新生儿 90% 10岁 80% 30岁 30% 60岁 20% 含水量↓→椎间高度↓ 不稳→代偿→稳定 韧带肥厚 关节突增生 椎体骨赘形成 自发性融合  纤维环松驰、脆性 ↑水分→间隙↓  髓核吸收负荷↓ 突出 脱出 游离 病理类型（一） 病理类型（二） 膨出 bulge 病理类型（二） 突出（protrusion） 病理类型（二） 脱出（extrusion） 病理类型（二） 游离 （Sequestered） 病理类型（三） 退变型 膨出型 突出型 脱出型（后纵韧带下） 脱出型（后纵韧带后） 游离型 国际腰椎研究会（ISSLS)、美国矫形外科学会（AAOS） 分类 突出后病理转归 回去 突出变小 突出变大 脱出→游离 吸收 粘连   病理与症状转归   突向椎体-Schorml结节 吸收变小→压迫↓ 回纳→压迫↓ 椎间隙↓→神经根张力↓ 压坏N→感觉、肌力↓ 症状的病理基础（一） 早期：各种原因（劳损、振动、等） 症状的病理基础（二） 突出： 压迫N根 症状的病理基础（三） 脱出：小痛→大痛 疼痛不停止 下肢麻木、肌无力↑ 排尿、性功能障碍 腰痛↓ 纤维环不完整→难回去 症状的病理基础（四） 游离：离开间盘平面 “人不可貌相” 病理决定症状 病理≠症状 影像支持诊断 影像≠临床 间盘突出引起腰腿痛 间盘突出可以无症状 人群突出率（CT） ：30% 有症状者：2% 需手术者：有症状的10-25% 治疗方法选择 目前形势 方法颇多 疗效不一 选择困难 卖花人赞花香 治疗方法的选择 保守治疗 Nonoperation 保守治疗（1） 选择依据 病史：短、8-12 w以内 临床：腰腿痛为主 影像学 ：包含型 病理：突出 保守治疗（2） 方法 卧床： 1W、椎间盘内压↓ 理疗：按摩、推拿、针灸等 牵引：减轻椎间盘内压→回纳 封闭：水肿↓、止痛 保守治疗（3） 有效率：80-90% 为何可以好? 保守治疗(4) 可能的机制 水肿减轻 神经根躲开突出物？ 变干、缩小 回纳 吸收 保守治疗(5) 椎间盘突出自然史（natural history) 2W 50% 恢复 6W 70% 恢复 仅卧床或腰围 1、 2、 3M好转率38% 、 52%、73% 保守治疗(6) 手术对自然史的影响(优良率） 术后1年 术后10年 手术组 90%