流脑幻灯片1304.pptVIP

* 病人起病急骤，病情凶险如不及时抢救，常于24小时内甚至6小时之内危及生命，此型病死率达50% ，婴幼儿可达80% 。此型还通常分为休克型、脑膜脑炎型和混合型。　　① 休克型：过去称为华-佛综合症。起病急，表现为突起高热、寒战，重者体温不升，头痛、呕吐，精神极度萎靡。常在短期内全身出现广泛瘀点、瘀斑，且迅速融合 成大片，皮下出血，或继以大片坏死。面色苍灰，唇周及指端紫绀，四肢厥冷，皮肤呈花纹，脉搏细速，血压下降，甚至不可测出。迅速广泛的瘀斑（见图3）和休 克是本型的特点，脑膜刺激征大多缺如，易并发DIC 。脑脊液检查大多澄清，细胞数正常或轻度增加。患者可于数小时内死亡。 ② 脑膜脑炎型：此型以脑实质损害和脑水肿症状为突出表现，除高热、头痛、呕吐等严重的中毒症状外，患者频繁惊厥，迅速陷入昏迷。血压持续升高，心律减慢；瞳 孔忽大忽小或一大一小；眼底检查见静脉纡曲，视神经盘水肿等脑水肿表现；部分严重脑水肿的病人可发生脑疝，致呼吸衰竭而死亡。　　③混合型是本病最严重的一型，病死率常高达80%，兼有二种暴发型的临床表现，常同时或先后出现。 * 婴 幼儿流脑的特点：婴幼儿流脑的症状常不典型， 除高热、拒乳、烦躁及哭啼不安外，常 有咳嗽等呼吸道症状。 惊厥、腹泻及咳嗽较成人多见。 婴幼儿颅骨骨缝及囟门未闭合，中枢神经系统发育未成熟，脑水肿时常表现为烦躁不安、尖声哭叫、惊厥及囟门隆起和张力增高，脑膜刺激征可不明显。有时因呕吐 频繁、失水仅见前囱下陷，造成诊断困难。　　老年流脑的特点：老年人免疫力 低下，对内毒素敏感性增加，故暴发型发病率较高。临床表现上呼吸道感染症状比较多见，意识障碍明显，皮肤粘膜瘀点、瘀斑发生率高。病程长，多在10天左 右；并发症及夹杂症多，愈后差，病死率高，据统计病死率为17.6％，而成人流脑病死率为1.19％。实验室检查血白细胞数可能不高，示病情重，机体反应 差。 * 1．流行季节多为冬春季，儿童多见，当地有本病发生；　　2．临床表现为突发高热、剧烈头痛、恶心呕吐、皮肤粘膜瘀点瘀斑及脑膜刺激征，严重者有败血症、脑实质损害，或有感染性休克、循环衰竭、神志障碍、惊厥及呼吸衰竭；　　3．实验室检查血白细胞总数及中性粒细胞明显增高，脑脊液检查颅压升高及化脓性改变；　　4．细菌学检查阳性即可确诊。 * 2．病原菌治疗 　　①磺胺嘧啶：30年代，磺胺药物的发现及其成功用于治疗流脑是一个重大的进步，它替代了血清治疗。20世纪60年代初开始发现耐磺胺药菌株，其后各地 区陆续报告临床上发现耐磺胺类药物的病人，有些严重地区，耐磺胺药菌株占70% ，使磺胺药防治流脑的效果明显下降。　　②青霉素：随着耐磺胺药菌株的增多，青霉素成为治疗本病的首选药物。青霉素虽然不易透过血脑屏障，但 脑膜炎症时约有10%～30%的药物可通过血脑屏障，如加大药物剂量则在脑脊液中能达到治疗有效浓度，尤其是用于败血症患者，治疗效果更佳。常用剂量成人 每日20万u/kg，儿童20～40万u/kg，分次加入5％的葡萄糖液内静脉滴注，疗程5～7天。至目前虽有耐青霉素菌株出现，尚无明显的耐药现象，青 霉素仍以其高效、低毒及廉价为优势作为流脑治疗的首选药物。　　③氯霉素：对脑膜炎球菌有良好的抗菌活性，且易通过血脑屏障，脑脊液浓度为血浓度的30%～50％。剂量成人2～3g/d，儿童50mg/kg ，分次加入葡萄糖液内静脉点滴。疗程5～7天。其对骨髓造血功能有抑制作用，故一般不作为首选。在暴发型流脑时常与青霉素联合应用，发挥协同作用。　　④第三代头孢菌素：近年出现耐青霉素菌株，三代头孢类药物显示了其强效的抗菌活性，且易通过血脑屏障，在脑脊液中浓度高，但其与青霉素疗效相似，价格 昂贵限制了其广泛应用，仅适用于不宜用青霉素的病人。头孢曲松：成人2～4g/d，儿童50～100mg/kg/d，分两次静脉滴注；头孢噻肟：成人 6～8g/d，儿童100～150 mg/kg/d，分3～4次，静脉滴注；也可使用头孢三嗪、头孢呋辛治疗 。　　北京地坛医院从1991-1999年间脑脊液和血培养结果观察到，北京地区流行的脑膜炎球菌菌群以A群为主，同时伴有B群的发生。从药敏结果看，不论 A或B群，对青霉素、氨苄青霉素、氯霉素均是敏感的；对头孢三嗪、复方新诺明、头孢噻肟的敏感性不稳定，大部分呈中敏状态。对氧氟沙星敏感，对环丙沙星有 耐药现象；对苯唑青霉素、万古霉素均耐药。所以，青霉素、氯霉素仍为首选药品。 * 1．休克型　　①抗生素：及早应用有效抗生素治疗，可用青霉素G20万～40万u/kg ，用法同上，借以迅速控制败血症。亦可应用氯霉素，但不宜应用磺胺。　　②抗休克：积极迅速抗休克治疗，治疗方法同感染性休克。 补充血容量，选用液体应晶体和胶体合理组合；纠正酸中毒，首选5