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申请单位：市县(区)医院
申请单位： 市 县（区） 医院
无偿捐赠康复理疗中心申请表
广东省红十字会印制
2011年6月28日
填 报 说 明
一、申报单位应为县（区）级医疗机构，重点对象为具有开展临床理疗业务条件的中医院、综合性医院和专科医院及革命老区或经济欠发达地区的医院可获优先捐赠。
二、申请表填写后交当地红十字会加具意见后，报省红十字会审批。
三、本申请表一式三份，省红十字会、康复理疗中心捐赠方、申请单位各一份。
四、本申请表可登陆广东省红十字会网站：
（点击“资料下载”栏）下载。
五、本申请表寄广东省红十字会社会赈济部收，地址：广州市广州大道中1198号；邮编：510620。
医 院 基 本 情 况
医院名称 医院等级 详细地址 邮编 院长姓名 联系电话 科室负责人 联系电话 相关科室业务情况
申请
理由
申请医院（盖章）
年 月 日 所在地红十字会申报意见
（盖章）
年 月 日 省红十字会审批意见
（盖章）
年 月 日
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