东城社区卫生服务系统 健康档案和生活方式档案系统操作指南.docVIP

东城社区卫生服务系统 健康档案和生活方式档案： 居住人姓名: 瞿梦竹 身份证号: 出生年月: 性别: 女 户口所在地: 住址: 街道: 朝阳门 社区: 朝内头条 胡同: 朝阳门内大街 门牌: 203 居民个人健康档案基本信息 (病案号： 机构名称： 朝阳门街道朝内头条社区卫生服务站 ) *居民姓名: 瞿梦竹 *性别: 女 *身份证号: *民族: *责任医师: *血型: *婚姻状况: 国籍: *出生日期: *籍贯: 健康卡卡号: *现住址: 胡同（楼） 门牌号 地 址: 胡同: 门牌: 其它:(楼-单元-门) 地 址: 东城区内 *住宅电话: 参加工作时间: *医疗费用类型: 工作单位: 单位电话: *文化程度: 手机电话: 邮政编码: 职 业: 户主姓名: 户口簿编号 (暂住证编号): 身份类别: 户籍派出所: *户口地址: 户籍情况: 暂住证类型： 来京时间： 医保手册编号: 你无权限查看此项 与户主关系: *建立健康卡: 是 否 签定管理协议: 是 否 医保慢病签约: 是 否 老年疾病管理: 是 否 家庭保健员: 是 否 精细化管理: 是 否 人群属性: 空巢老人 孤寡老人 低保人员 失业人员 家庭保健员 无保障老人 其他 患病类型/高危人群: 高血压 高血压高危人群 糖尿病 糖尿病高危人群 冠心病 冠心病高危人群 脑卒中 骨质疏松 骨质疏松高危人群 肿瘤 其他 骨关节疾病 慢性肺部疾病 白内障 无 个人史 药物过敏史: 其它: 过敏情况: 吸烟习惯 是否吸烟: 不吸 吸 戒 开始吸烟时间: 戒烟时间: 岁 饮酒习惯 是否饮酒: 不饮 饮 戒 开始饮酒时间: 戒酒时间: 岁 既往病史 编 号 疾病类别 疾病名称 确诊医院 确诊时间 操 作 手术史 编 号 术前诊断 手术医院 手术时间 操 作 家族史 编 号 家族成员 疾病类别 疾病名称 操 作 老年人活动能力评估 完成日常生活活动的能力: 完成操作性日常生活活动的能力: 躯体功能活动能力评价: 应关注级别: 残疾史: 无 视力障碍 听力障碍 言语障碍 肢体障碍 智力障碍 精神障碍 有残疾证 无残疾证 残疾证号: 失访原因: 迁出 长期外出 亡故 其他 无 原因 时间 定点医院名称及病历号: （格式：A医院-A病历号;B医院-B病历号） 建档地点: 焦虑评分量表： 抑郁量表： 月份工作量计算结果：