快速血糖下降引起糖尿病急性痛性神经病变.ppt

急性痛性神经病变 叶小珍 名称 Insulin neuritis or treatment induced neuropathy” acute painful diabetic neuropathy of rapid glycaemic control Diabetic neuropathic cachexia” 急性痛性神经病变 定义： 一种急性起病的可逆的以严重远端肢体疼痛、周围神经纤维损害和自主功能紊乱为特征的综合征。症状包括手足烧灼样疼痛，足多于手，感觉异常和触痛；疼痛限制正常功能，并且常常干扰行走和日常活动；疼痛亦可影响其他部位包括躯干、腹部或身体各个部位。 急性痛性神经病变 分类： （1）神经病变的发生、恶化与快速血糖控制、HbA1c短期内显著下降显著相关，称之为快速血糖控制所致急性痛性神经病变（ APDNRGC ），作为一个新的疾病单元被划归为医源性的并发症。 （2）当急性痛性神经病变合并体重迅速大幅度下降时，称为“糖尿病神经性恶病质 （DNC）” 快速血糖控制所致急性痛性神经病变 1933年，Caravati是第一个描述胰岛素性神经炎的人，对糖尿病患者进行胰岛素治疗后立即出现疼痛性神经病。 特点 可发于1型和2型糖尿病患者， 前期血糖控制很差 用胰岛素或降糖药物均可出现 血糖、糖化血红蛋白短期内迅速下降 中青年男性多见，儿童罕见 可逆的、自限性的 临床表现 症状包括手足烧灼样疼痛，足多于手，感觉异常和触痛；疼痛限制正常功能，并且常常干扰行走和日常活动。 疼痛可影响其他部位包括躯干、腹部或身体各个部位。 病因学和神经生理学 ◆电生理学的测定与临床症状的严重程度无明显相关性。 ●神经传导检查只有轻微异常。 ●损伤的运动神经传导速度增加。 ●可能不是外周神经起源，而是脊(髓)神经节或脊神经后柱被躯体感觉诱发电位异常增强影响而发生病理生理学异常增高的 病因学和神经生理学 ◆病因尚不明确，可能与以下因素有关（假说）： ★代谢异常 ★神经组织周围的神经内膜的血流动力学改变（神经内膜局部缺血） ★神经变性(低血糖致微血管神经损害、神经再生超兴奋) ★对胰岛素的免疫反应 ★遗传缺陷 (一)代谢异常 可能与血糖骤降致血浆渗透压改变过快有关。 神经元的ATP酶（Na-k泵）调节周围神经组织的大部分能量利用 ATP酶复合物不是由胰岛素直接调节的，而是由高血糖和接下来的一系列代谢活动所调节的，这种系列代谢活动包括由葡萄糖转化成山梨醇的减少和其它ATP酶调节剂比如肌醇的累积。 ATP酶复合物的失活可使轴突内钠离子浓度增加5倍，再加上细胞内山梨醇的累积，可导致渗透压的增高，引起急性神经损害和神经传导阻滞。 根据高血糖引发的代谢改变，并且快速纠正高血糖也可发生类似的生化改变，可以部分解释患者发生的胰岛素性神经炎。 （二）神经内膜的血流动力学改变 部分研究发现神经外膜的营养血管解剖是异常的，这种情况先前曾被认为是纯粹的新陈代谢缘故。 Tesfaye曾报道神经摄影可以看到丰富的神经外膜营养血管，但是这些血管有严重的异常，即在所有病人中出现了小动脉衰减、曲折性和动静脉分流。 同时观察到了增殖的神经新血管，这些血管和在视网膜中发现的有惊人的相似，且比正常的血管更容易漏荧光素；同时也观察到了静脉扩张或曲折。 （二）神经内膜的血流动力学改变 神经外膜动静脉分流的存在和一个好的类似视网膜新血管的血管网络，可能导致了一个窃取效应，这表现为神经内膜的缺血。 这个过程在神经痛的发生中可能是很重要的，并且进一步支持血管因素在糖尿病神经病变发病机制中的重要性。 这项研究表明胰岛素神经炎患者神经外膜血管形态学有明显的异常，支持了微血管因素在糖尿病性神经病变发病机制中是一项重要因素的观点。 （三）神经变性 神经活检发现神经脱髓鞘和轴索变性。 1、相对低血糖致神经节细胞凋亡和微血管神经损害 血糖是神经系统最主要的能量供应来源，因此神经系统对低血糖特别敏感。 随着血糖的快速下降，需要中高度血糖浓度滋养的脊神经后根神经节细胞出现凋亡。 除了血糖水平快速纠正，多发的低血糖事件可能诱发微血管改变和延长的低血糖可致轴索变性。 快速血糖下降所致的相对低血糖，即使血糖水平在正常范围，均可能触发神经性症状。 （三）神经变性 2、神经纤维再生超兴奋性 神经纤维的自发性去极化可引起麻木、感觉异常和疼痛。 在这种情况下，神经病变引起的疼痛的急性发作可反应已被损坏神经纤维的修复与再生，同时反应着病情的好转。 因此，学者认为急性痛性神经病变的发生与随着血糖控制、损伤的神经纤维修复与再生有关。 早有研究显示病变初期采取良好的治疗措施使血糖控制良好后可促进轴索的再生，再生轴索的芽突引发的异位神经冲动是引起疼痛的原因。 （三）神经变性 Asbury 和 F