肾性贫血 医学培训课件.ppt

ESA治疗和维持 治疗 3.1 推荐在初始ESA治疗前，应处理各种导致贫血的可纠正原因(包括铁缺乏和炎症状态)。 3.2 在初始和持续ESA治疗时，推荐权衡利弊，评估患者个体减少输血和贫血相关症状的潜在优势和风险(例如：中风、血管通路的丢失和高血压)。 3.2 推荐CKD合并活动性恶性肿瘤患者，应用ESA治疗时应提高警惕，尤其是预期能被治愈的、既往恶性肿瘤史或中风史的患者。 3.4.1 Hb ≧10.0g/dl(≧100g/l)的成人非透析患者，不建议开始ESA治疗。 3.4.2 Hb10.0g/dl(100g/l)的成人非透析患者，建议需根据患者Hb下降程度、先前对铁剂治疗的反应、输血的风险、ESA治疗的风险和贫血合并症状，个体化决定是否开始ESA治疗。 3.4.3 成人CKD5D期患者，为避免Hb跌至9.0g/dl(90g/l)以下 维持 3.5 总体来说，成人CKD患者不建议应用ESAs治疗维持Hb11.5g/dl(115g/l)。 3.6 所有成人患者，不建议刻意应用ESAs将Hb升高至13g/dl(130g/l) KDIGO Public Review 2012 第一部分：CKD贫血的诊断和评估 第二部分：ESAs和其他药物治疗CKD贫血 第三部分： CKD贫血的铁剂治疗 指南推荐铁剂治疗肾性贫血 年份 指南名称 推荐内容 2012 KDIGO1 成人CKD贫血患者未给予铁剂或ESA治疗/应用ESA治疗时，希望在不采用ESA治疗的情况下升高Hb浓度/希望升高Hb水平或降低ESA剂量，且TSAT≤30%，且SF≤500 ng/Ml(≤500 μg/L)，建议尝试静脉铁剂治疗(ND-CKD患者给予静脉铁剂或1-3月口服铁剂治疗) 2013 ERBP2 同上 2013 中国专家共识3 ND患者及PD患者可先试用口服途径补铁，或根据铁缺乏状态直接应用静脉铁剂治疗 HD患者起始应优先选择静脉途径补铁 口服补铁剂量为200 mg/d，1—3个月后再次评价铁状态，如果铁状态、血红蛋白没有达到目标值(每周ESA100-150 IU/kg体质量治疗条件下)，或口服铁剂不耐受者，推荐改用静脉铁剂 1.KDIGO指南.2012 2.ERBP指南.2013. 3.肾性贫血诊断与治疗中国专家共识.2013 慢性炎症状态（包括临床或亚临床感染）及营养不良可误导医师认为病人“铁负荷过度”, 此时若据此误判而不给病人补充或过早停用静脉铁剂，即可能导致病人缺铁，降低EPO疗效 铁状态的评估 Clin J Am Soc Nephro , 2006, 1:S4-S8 Kidney Int, 2006, 69:54-58 处理对策： ①不据一次检验结果做判断，需要多 次动态检查； ②注意判断有无炎症（化验 hsCRP 等)及营养不良等影响因素； ③可以试用静脉铁剂 观察贫血治疗反应 2.1.1 成人CKD贫血患者未给予铁剂或ESA治疗，出现以下情况时，建议尝试静脉铁剂治疗(或CKD非透析患者或可尝试1-3月口服铁剂治疗) 非必须开始使用ESA时，有望使Hb浓度升高 TSAT ≤30%并且铁蛋白≤500ng/ml(≤500ug/l) *取决于患者的症状和总体临床目标，包括避免输血、活动性感染治愈后贫血相关症状的改善。 铁剂治疗时机 KDIGO Public Review 2012 铁剂治疗方式 2.1.3 需要补铁的CKD非透析患者根据以下情况选择铁剂治疗的方式： 缺铁的严重度 静脉通路情况 先前对口服铁剂治疗的反应 先前口服或静脉铁剂治疗的副作用 病人主诉和费用 2.1.4 随后CKD患者铁剂治疗的指导需根据： 近期铁剂治疗后Hb的反应 持续血液丢失 铁状态检测(TSAT和铁蛋白) Hb浓度 应用ESA治疗的患者中ESA无反应和ESA剂量 各参数的变化趋势和患者的临床情况 KDIGO Public Review 2012 研究 设计 n 静脉蔗糖铁剂量 Hb基线值 (g/dL) 时间 ESA剂量改变 vs 基线 Richardson 2001 连续患者，单中心 386 N x 50 mg 铁(维乐福) 11.3 24个月 降低约47% Li 2008 随机单中心 136 200 mg 铁/周给予8周，之后100 mg 铁/周给予4周 8.1 12个周 降低约27% Schiesser 2006 单组， 多中心 50 24 x 50 mg 铁/周 12.1 6个月 降低约38.5% Descombes 2000 单组，单中心 25 按照血清铁蛋白水平调整剂量 11.5 18个月 降低约32% Hussain 1998 双组，单中心 20 100