肺部感染的抗菌药物选择20090304.pptVIP

* 一旦疑似 HAP 感染，应该尽早开始经验性抗生素治疗，因延误治疗降低疗效并增加死亡率；通常抗生素治疗HAP/VAP的疗程为7天 建议在初始广谱抗生素治疗72小时后对VAP患者进行重新评估，若初始以及72 h时CPIS均≤ 6时，则建议停用抗生素，特别是在细菌学检测没有明显的数量级增长的情况下;若初始CPIS＞ 6、72 h时得到改善且分离出病原菌，则根据敏感性检测进行降阶梯治疗；若没有分离出病原菌，则考虑对假单胞菌和MRSA感染的患者进行窄谱治疗与终止治疗；若患者在72 h时没有改善且分离出耐药菌，则调整治疗方案。 对于接受抗生素充分初始治疗的VAP患者（除外非发酵菌感染），缩短抗生素疗程是可行的；对于伴有非发酵菌感染和ARDS的VAP患者，则需进行进一步研究以确定最佳抗生素疗程。 * 这是一项前瞻性研究，在6家医院的ICU 病房进行，时间为1999 年9月至2003年8月； 大于18岁、呼吸机使用超过72小时的患者被纳入研究，患者临床症状严重程度根据临床肺部感染评分 （CPIS） ；在研究期间，508例使用呼吸机的患者中76例符合VAP的诊断纳入研究，72例经BAL确诊，16例血培养阳性，其中10例血培养菌在BAL中未发现。 本研究对患者临床症状进行不同时间的临床肺部感染评分 （CPIS），分析不充分抗生素治疗对临床效果的影响； 旨在分析VAP的不恰当治疗（IT）与初始恰当治疗延误 （DIAT）的影响； CPIS被用于评价VAP症状，本研究在此基础上进行一些改进，分数为0～10分： 体温 ＞ 36.0 ℃ 以及 ≤ 38.4℃ 为 0 分；≥ 38.5℃ 以及≤ 38.9 ℃为1分；≥ 39.0 ℃以及≤ 36.0℃为 2分 血白细胞≥ 4000mm-3 以及 ≥1000mm-3 为0分；＜ 4000 mm-3或＞ 11000mm-3为 1分 气管分泌物，几乎无 为0分；中等1分；多2分；脓痰+1分 氧分压mmHg，＞ 240 或 ARDS为0分；≤ 240 和/或 ARDS为 2分 胸片，无浸润为0分；弥散性浸润2分；局部浸润3分 记录CPIS 随 VAP发生发展的时间变化，记录时间为VAP发生之前的3、2、1 天 (VAP-3、 -2 和 -1)； VAP 发作时(VAP)； VAP发生后的 3～7天（VAP+3, +5 和 +7）。 肺炎定义为胸片新发或者持续浸润病灶，并且有下列表现之二，1. 体温 38℃或者＜ 36℃，2. 白细胞 10,000 mm-3 ＜ 4000 mm-3 ，3. 脓痰。此外，有微生物培养证实支气管肺泡灌洗液细菌培养≥ 10,000 cfu/ml 。 * 58例（76.3%）在VAP发生之前接受抗生素治疗，24例为恰当治疗 ；52例为不恰当治疗 （其中IT16例， DIAT有36例 ） 。 CPIS 随 VAP发生发展的时间变化关系见上图。时间为VAP诊断之前的第3, 2, 1 天 (VAP-3, -2 和 -1); VAP 发作时(VAP); VAP诊断后的第 3～7天(VAP+3, +5 和 +7)。由图可见， VAP-3时充分治疗和不充分治疗患者CPIS相似，而VAP-2、 VAP-1时不充分治疗的患者较充分治疗的患者CPIS明显高且呈逐渐增加趋势。 VAP 临床确诊当天与VAP诊断之前的3天比较，患者症状明显恶化；而在VAP诊断后的3天内则明显改善，两种治疗对于症状的变化相似，比较没有统计学差异，在VAP诊断后的 3～7天，二者的数据非常接近 * 患者平均死亡率为52.6%，充分治疗（AT）组为29.2%；IT/DIAT为63.5%，IT（不恰当治疗）为75%， DIAT（初始恰当治疗延误）为58.3%；AT 组死亡率明显低于IT/DIAT组 两组在年龄、入院时急性生理慢性健康评分、机械通气的原因、病原菌、曾接受机械通气的时间等方面无明显差异。 * 这是在Barnes-Jewish 医院进行的一项前瞻性队列研究，需要入住内科ICU或外科ICU的492例患者被纳入本研究。医院死亡率是主要终点。不恰当治疗定义为微生物学证明的感染没有得到有效治疗，如抗菌谱未涵盖临床分离菌或出现耐药。 研究发现，不恰当治疗明显延长患者机械通气时间和ICU驻留时间，从而增加治疗成本。 * 这是在Barnes-Jewish 医院进行的一项前瞻性队列研究，需要入住内科ICU或外科ICU的2,000例患者被纳入本研究，根据是否接受恰当治疗将患者分组。 医院死亡率是主要终点。 不恰当治疗定义为微生物学证明的感染没有得到有效治疗，如抗菌谱未涵盖临床分离菌或出现耐药。 * 如图， 24小时后才开始恰当治疗的患者死亡率最高，为30.9％，而24小时前开始恰当抗生素治疗的总死亡率为22.7％。 附：本研