卫生安全评价报告（空表和示范文本）.doc-附件2.doc

附件2 卫生安全评价报告 产品名称 剂型 / 型号 产品责任单位名称 产品责任单位地址 法定代表人/责任人 邮 编 电 话 实际生产单位名称 实际生产单位地址 实际生产企业卫生许可证号 法定代表人 /责任人 该产品名称是否符合《健康相关产品命名规定》和《消毒产品标签说明书管理规范》的要求 是（ ）否（ ） 该产品的类别是否与企业卫生许可的类别相适应 是（ ）否（ ） 配方是否添加了禁止使用的物质 是（ ）否（ ） 所用原料是否合格 是（ ）否（ ） 原料所用量是否符合相关法定要求 是（ ）否（ ） 消毒器械结构图是否合理 是（ ）否（ ） 检验项目是否齐全 是（ ）否（ ） 检验样品是否符合要求 是（ ）否（ ） 检验结果是否符合要求 是（ ）否（ ） 标签、说明书是否符合《消毒产品标签说明书管理规范》及相关标准、规范和规定的要求 是（ ）否（ ） 评价结论：xxxx产品是否符合相关法规、规范、标准等法定要求。 是（ ）否（ ） 附件： 1.配方。2.消毒器械结构图。3.产品检验报告。4.企业标准/执行标准。5.标签说明书。 承 诺： 本单位对xxxx产品的卫生安全评价结论负责，保证本评价报告所提供包括附件（配方、消毒器械结构图、产品检验报告、产品企业标准/执行标准、产品标签、说明书）在内的所有资料真实、有效，与所生产销售产品相符，并承担相应的法律责任。 ??注：本表应使用A4规格纸张打印，附件应按顺序排列，逐页加盖产品责任单位公章，并装订成册。配方的书写格式和要求附后。 产品责任单位盖章 评价日期： 年 月 日 附件2 卫生安全评价报告（示范文本） 产品名称 康佳牌皮肤抑菌液 剂型 / 型号 液体 产品责任单位名称 康佳生物科技有限公司 产品责任单位地址 洪山区珞瑜路3号 法定代表人/责任人 张超 邮 编 430063 电 话 实际生产单位名称 康佳生物科技有限公司 实际生产单位地址 洪山区珞瑜路3号 实际生产企业卫生许可证号 鄂卫消证字[2011]第XXXX号 法定代表人 /责任人 张超 该产品名称是否符合《健康相关产品命名规定》和《消毒产品标签说明书管理规范》的要求 是（ √ ）否（ ） 该产品的类别是否与企业卫生许可的类别相适应 是（ √ ）否（ ） 配方是否添加了禁止使用的物质 是（ ）否（ √ ） 所用原料是否合格 是（ √ ）否（ ） 原料所用量是否符合相关法定要求 是（ √ ）否（ ） 消毒器械结构图是否合理 是（ ）否（ ） 检验项目是否齐全 是（ √ ）否（ ） 检验样品是否符合要求 是（ √ ）否（ ） 检验结果是否符合要求 是（ √ ）否（ ） 标签、说明书是否符合《消毒产品标签说明书管理规范》及相关标准、规范和规定的要求 是（ √ ）否（ ） 评价结论：xxxx产品是否符合相关法规、规范、标准等法定要求。 是（ √ ）否（ ） 附件： 1.配方。2.消毒器械结构图。3.产品检验报告。4.企业标准/执行标准。5.标签说明书。 承 诺： 本单位对xxxx产品的卫生安全评价结论负责，保证本评价报告所提供包括附件（配方、消毒器械结构图、产品检验报告、产品企业标准/执行标准、产品标签、说明书）在内的所有资料真实、有效，与所生产销售产品相符，并承担相应的法律责任。 ??注：本表应使用A4规格纸张打印，附件应按顺序排列，逐页加盖产品责任单位公章，并装订成册。配方的书写格式和要求附后。 产品责任单位盖章 评价日期：XX 年 X 月X 日