医疗诊断证明书 某航空公司特殊旅客资料模板.pdfVIP

医疗诊断证明书 Haina n MEDICAL INFORMATION SHEET –(MEDIF) airlin 诊 断 证 明 书 es (HU) 1）This form is intended to provide CONFIDENTIAL informaiton to enable Hainan Airlines to assess the fitness of the passenger to travel,if the passenger is acceptable, this information will permit the issuance of the necessary directives designed to provide for the passenger’s welfare and comfort.此表中提供的保密信息， 用于海南航空评估旅客是否适宜成行。如果旅客可以运输，我们会根据此表中服务需求进行安排和 准备，为旅客提供安全和舒适的服务。 由主 2 ）The PHYSICIAN ATTENDING the incapcitated passenger is requested to ANSWER ALL 治医 QUESTIONS ,Enter a cross “ ×”in the appropriate “yes”or “no”boxes, and/or give precise concise 生填 answers.请病患/残疾旅客的主治医生按要求回答以下所有的问题，在相应的“是”或“否”的框中 写 打“×”，并且/或者给予精确简练的回答。 3 ）COMPLETING OF THE FORM IN BLOCK LETTERS OR BY TYPEWRITER WILL BE APPRECIATED 请用黑粗字体填写此表，或者用打印机打印，要求不留空白项。 4 ）The form must be returned to Hainan Airlines booking office where passenger purchase the tickets.此表填 写完成后必须交还给海南售票部门。 PATIENT’S MED NAME ,SEX,AGE Aø1 患者姓名，性别，年龄 ATTENDING PHYSICIAN’S name and adress MED 主治医生姓名，地址， Aø2 ATTENDING 办公电话Business: PHYSICIAN’S telephone contact 家庭电话Home: 主治医生联系电话 MED MEDICAL DATA Aø3 医疗信息 DIAGNOSIS in details (including vital signs)诊断 详细资料（包括重要症状） Day/month/year of first symptoms 第一次症状发生 的时间 日/ Date of opration 月/ 年 手术日期： Date of diagnosis 诊断日期： -PROGNOSIS for the flight(s): 根据症状对疾病在飞行中的结果进行预测 MED Aø4 MED -Contagious AND communicable disease? 是否有传染性疾病？ No 否