护理病历设置手册.docVIP

护理病历设置手册 护理记录类型的定义 1 全院护理记录模板 3 1．功能 3 2．操作步骤 3 科室护理记录模板 4 常见问题处理 5 1、修改护理文书的病人信息 5 2、体温单的外出、拒测、请假 6 护理病历在实施、使用之前，需要做好病历类型的定义（即：护理记录类型）、病历格式的定义。只有做好这两者的定义，才能正常使用护理病历。 护理记录类型的定义 护理记录类型，基本上是不变的，这在系统初始化时已经基本上定义完成。但各个医院可根据本医院的管理、工作等需要，进行相应的修改。 护理记录类型的定义：字典维护(电子病历(护理记录类型。如下图： 护理记录类型一般分为：一般护理记录、图表护理记录、危重护理记录。可根据实际工作需要进行相应的修改。 定义好类型后，可以在这里定义记录类型的默认格式。也就是在定义模板时的原始格式、使用护理病历时的原始格式。点击上图中的右边列表的“默认格式”一列，出现三个点的按钮，单击此按钮，进入格式定义界面。如下图：  病历格式的定义操作，还可以参考《安易信息系统电子报告编辑格式操作手册》。 全院护理记录模板 1．功能 此功能用于把全院级的护理记录、表格记录单定义成模板，在使用护理记录时全院所有的科室都可以调用到这些模板。 2．操作步骤 功能菜单：住院护理系统(全院护理记录模板，点击进入全院护理记录模板定义界面，模板主要分为四大类：一般护理记录、图表护理记录、危重护理记录、ICU护理记录，此分类可结合医院要求进行恰当调整。以一般护理记录为例，护理记录类型分为两类：文档记录、自定义格式。可通过右键点击—新增进入，如图3 图3 点击新增，弹出护理记录类型选择窗口，如图4 图4 2．1文档记录 文档记录模板主要针对那些常用的文字描述的护理记录，定义成模板让其在使用过程中可以直接调出来，而不需要每次都输入相同的内容。 2．1．1模板名称 模板名称是可以自定义的，取用一个好的模板名称，当模板过多时，调用时方便快速定位到需要的模板。如果模板名称定义好后发现要修改，可直接选中模板，点右键修改就行了。 2．1．2 定义模板工具说明 提供模板定义工具，便于对不同的需求定义成不同的模板。具体有列表选项、日期选项、填空选项、点击选项、编辑页眉、编辑页脚等，见图2.1.2.1。各功能操作设置请以培训时为主。 见图2.1.2.1 2．2自定义格式 自定义格式主要是针对护理表格式的，在系统里预先定义好格式模板，使用时直接调用出来进行填写就OK了。其他操作跟文档记录类似。 科室护理记录模板 科室护理记录模板基本上跟全院护理记录模板功能类似，其主要区别在于全院护理记录模板是所有科室都能够调用，而科室护理记录模板只是哪个科室定义的哪个科室用。 常见问题处理 1、修改护理文书的病人信息 病人的基本信息，如：姓名、性别、年龄、住院号等信息，如果需要改动，在首页中或住院登记处修改后，在已书写完成的护理记录中，这些信息是不能自动更改。如需修改已书写完成的护理记录，操作步骤如下： 打开护理记录，在护理记录的页面上，按右键(工具(编辑页眉。如下图： 这时，页眉框架显示出来，页眉内容可以编辑，如下图： 修改姓名、性别、年龄等信息。 建议：保留修改痕迹，修改格式如下： 姓名：张三(李四，即：张三改李四。 年龄：50岁改55岁。 如下图： 一般护理记录，只需修改第一页，其他页会自动修改。 修改完成后，保存护理记录。 以上是一般护理记录的修改方法。图表护理记录，直接在相应的内容中修改即可。图表护理记录需一页一页地修改。 2、体温单的外出、拒测、请假 在测体温时，病人外出、拒测、请假等情况。如果是请假，则在体温单编辑中勾上“请假”即可。如下图： 如果是外出、拒测，没有直接勾选项，操作步骤如下：勾上请假后，把“请假”两个字删除掉，如果需在40度以上写外出、拒测，则在40度以上写外出、拒测。如果是在35度以下写，则把“请假”两个字删除，按两次“空格键”，再在35度以下写外出、拒测。保存体温单。如下图： 附：护理病历的保存记录会记录在本地计算机的ANYIHIS文件夹下的“护理记录”文件夹中，护理记录每保存一次，就会在以病人姓名为文件夹名的文件夹里保存一次，如果病人的护理记录因为某些原因，如：丢失、书写错误等，则可以通过此方法恢复到最后一次保存的时刻点。 第 1 页 共 7 页