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抽样检测记录
工程安全和功能检验记录 报验申请表
工程名称：新元矿主斜井综合管网安装 编号：
致：山西诚正监理公司 （监理单位）
我单位已完成了 新元矿主斜井综合管网安装工程安全和功能检测记录 工作，现报上该工程报验申请表，
请予以审查和验收
附件：
1、智能建筑分部（子分部）工程安全和功能检验和抽查检测记录
承包单位（章） 中煤三十一处韩庄项目部
项 目 经 理
日 期
审查意见
项目监理机构 诚正监理机构
总/专业监理工程师（章）
日 期
智能建筑分部（子分部）工程安全和功能检验和抽查检测记录
单位工程名称 新元矿主斜井综合管网安装 系统工程名称 包括的子分部（分项）工程名称 施工单位 中煤三十一处韩庄项目部 项目技术负责人 序
号 安全和功能检查项目 项数 检查结果 抽样检测结果 核查 （抽查人） 检 查 结 论
施工单位项目经理：
施工单位技术（质量）部门负责人：
年 月 日 验 收 结 论
总监理工程师：
（建设单位项目专业负责人）
年 月 日
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