成都城镇职工基本医疗保险级统筹-阿坝州.DOC

阿坝州职工基本医疗保险州级统筹 基金结算管理暂行办法 根据《阿坝州职工基本医疗保险实施办法》及《阿坝州职工基本医疗保险实施细则》的相关规定，结合我州实际,制定本暂行办法。 一、基金预算 职工基本医疗保险基金实行年度预算管理，按基金预算管理原则和风险预控机制，经法定程序审批、具有法律效力的年度基金财务收支计划，社会保险基金预算应做到收支平衡。 各级医疗保险经办机构根据本年度预算执行情况和下年度基金收支预测等因素，按照统一规定的表式、时间和编制要求，编制下年度基金预算方案，由州医保经办机构汇总报省财政厅、人力资源社会保障厅审定后，报州人民代表大会批复下达执行。 各级医疗保险经办机构要严格按下达的预算执行，及时认真分析基金的收支情况，发现问题及时采取措施，同时向同级人社部门、财政部门报告。遇特殊情况需要调整预算时，应及时编制调整方案，由州医保经办机构汇总报省财政厅、人力资源社会保障厅审定后，报州人民代表大会批复执行。 二、州级统筹基金征收和支付管理 职工医疗保险费和医疗保险待遇实行州、县（市、区）社保、医保经办机构分级征收和支付的方式。 （一）州级统筹基金征收 州、县（市、区）社保经办机构根据州政府下达的职工基本医疗保险基金征收年度目标任务，编制职工医疗保险基金征收计划，组织基金征收工作。征收的职工医疗保险基金存入同级社保经办机构社会保险基金收入户。 州、县（市、区）社保经办机构每月25日前将本月征收的职工医疗保险基金全额划转到州医保局基金收入户，填制《阿坝州州级统筹医保基金解缴清单》（见附件1）。再由州医保局集中转入本级“职工医保基金财政专户”。 （二）州级统筹基金划拨 州级统筹基金对医疗保险待遇支付实行按季结算、年终清算的结算方式。州、县（市、区）医保经办机构应在每季初，根据上季度的支出情况，编制下季度的职工医保基金支出计划，填报《阿坝州州级统筹职工医疗保险待遇支付计划结算表》（见附件2），在5日前报州医保局审核汇总后，季末20日前，向州财政局申请用款。州财政局将资金划拨到州医保局医保基金支出户，州医保局根据审核后的支出计划，将资金拨付到县（市、区）医保基金支出户。 次年三月末，县（市、区）医保经办机构向州医保局报送《阿坝州州级统筹职工医疗保险待遇支付年终清算表》（附件4）进行清算。 （三）医疗待遇结算 1．统筹基金结算。参保人员因病在州内协议管理医疗机构发生的符合医保基金支付范围的医疗费用实行即时结算，由医疗机构按月与所在县（市、区）医保经办机构负责结算；在州外未实现即时结算的协议管理医疗机构发生的医疗费用和在非协议管理医疗机构发生的医疗费用由个人全额垫付，凭结算专用票据等资料，报所在县（市、区）医保经办机构负责结算。 异地就医平台费用结算。参保人员通过省异地就医结算平台和国家异地就医结算平台发生的医疗费用，由州医保局统一进行结算。 2．个人账户基金结算。个人账户实行协议管理医疗机构和协议管理零售药店先行记账、再行结算的支付方式。参保人员在协议管理医疗机构和协议管理零售药店发生的属于个人账户基金支付的医疗费用，由协议管理医疗机构和协议管理零售药店向所在县（市、区）的医保经办机构申请结算。 3．大病补充医疗保险基金、公务员医疗补助基金结算。大病补充医疗保险基金、公务员医疗补助基金随参保人员的基本医疗保险待遇“一单式”结算。 各级医保经办机构应严格按照相关规定做好医疗保险医疗费用的审核和结算工作，确保医疗保险待遇及时结算和支付。 三、积累基金的使用和管理 州级统筹前县（市、区）积累的城镇职工医疗保险基金结存余额，自州级统筹之日起归属州级统筹基金。各县（市、区）基金结余数据依据审计数据于2018年1月25日前上解至州医保局基金收入户，再由州医保局上解至本级财政专户使用和管理。 （一）每年第1季度，州医保局对上年度县（市、区）基金征收、扩面、清欠等目标考核指标进行审核。对上年度县（市、区）按参保人员参保关系所属支付结算的医疗保险待遇进行审核，由州医保局进行结算汇总后，报州人力资源社会保障局、州财政局。 （二）州人力资源社会保障局、州财政局对相关考核指标审定后，确认、核定县（市、区）当期医疗保险基金出现的收支缺口金额。 1. 在州级统筹前完全做实个人账户并将个人账户结余基金全部上缴的，个人账户基金当期出现缺口的，由州级统筹基金全额承担；在州级统筹前个人账户未做实且个人账户结余基金未足额上缴的，个人账户基金当期出现缺口的，由同级人民政府承担。 2.当期完成基金征收任务但医疗统筹基金收支出现缺口的，由州级统筹基金全额承担；上缴基金不足弥补缺口部分，由同级人民政府自行解决。 当期未完成基金征收任务，医疗统筹基金当期出现缺口的，由同级人民政府自行解决。 3. 当期完成基金征收任务，公务员医疗基金、大病医疗基金当期出现收支缺口的，由州