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人工通气的撤离 广州呼吸疾病研究所 黎毅敏 lym98@ 何谓撤机 撤机 ? 拔管 撤机 使患者的呼吸肌肉恢复负荷 恢复患者的肺功能 最终的目的是离开呼吸机 撤机通常并不困难 大多数接受通气的患者并 无撤机之虞(~76%) 基础疾病： 肺功能正常 或有可逆性器官损害而无呼吸抑制 撤机也不存在困难 撤机前需具备基本条件 良好的自主呼吸能力 氧合功能改善 具有良好的气道自我保护能力 撤机前的基本临床情况 导致本次人工通气的基础疾病已得到控制或 明显改善 气体交换功能改善: SaO2 90% with FiO2 .40 or PaO2 / FiO2 200 with 5 cm H2O PEEP. 循环(心血管系统)功能稳定. 血红蛋白正常. 神经肌肉系统功能稳定. 代谢及电解质紊乱已得到纠正. 缩短通气时间 治疗引起呼衰的原发病 尽量缩短通气支持的时间 撤机指标与临床应用 客观反应患者的指标 维持良好的自主呼吸 维持适当的氧合功能 神经肌肉功能的评价-1 最大吸气负压(Pimax, NIF) 建议: 成功-25~-35cmH2O 研究一: 失败-22cmH2O Sahn(1973) 100例外科病人 研究二: Yang Tobin 100例内科(91) ROC: 0.61 研究三: Clatila, 100例内科患者(1996) ROC: 0.68 结论: Pimax不宜作为单独的判断指标 方法: 传统: 20s阻断技术 新方式:电磁刺激器(膈神经) 神经肌肉功能的评价-2 口腔闭合压(气道阻断压, P0.1) 作用:测定中枢驱动水平 测定值: 3.5 ~ 6.0cmH2O 评价: 未能作为常规指标 肺活量: 临界值: 10ml / Kg 评价: 神经系统/神经肌肉疾患 呼吸肌肉负荷的测定－2 分钟通气量: 过高有助于对失败的判断 参考值: VE 10L/min ROC: 0.40 ~ 0.54 系统总的顺应性: 动态顺应性( Crs, st) 静态顺应性(Crs, dyn) ROC: 0.67 0.68 常用的撤机预测指标 指标 临界值 敏感性 特异性 分钟通气量 15L/min 0.78 0.18 最大吸气压 －15cmH2O 0.97 0.36 潮气量 4ml/kg 1.00 0.11 其它器官的功能监测对撤机的影响 胃粘膜PaCO2的监测: pHi 7.30 pH值改变0.09 预测指标的分析 预测指标 研究论文（篇） 临界值 阳性相关系数 VE 20 10－15L/min 0.81-2.37 NIF 10 -20－-30 cmH2O 0.23-2.45 Pimax 16 -15－-30cmH2O 0.98-3.01 P0.1/Pimax 4 0.30 2.14-25.3 CROP score 2 13 1.05-19.74 (SBT) RR 24 30-38bpm 1.00-3.89 Vt 18 325-408ml(4-6ml/Kg) 0.71-3.83 f/Vt ratio