专科医院妇幼保健院中医药工作示范单位申请表.docVIP

附件3 全国综合医院、专科医院、妇幼保健院 国 家 中 医 药 管 理 局 一、医院基本情况 医院等级 病床使用率 % 年门诊人次 人，其中中医年门诊人次占 % 床位数 张，其中中医床位占 % 执业医师（助理执业医师）数 人，其中中医执业医师占 % 年业务收入 元，其中医疗收入占 %，药品收入占 % 年药品收入 万元，其中中草药/民族药饮片收入占 %、中成药/民族成药占 %、西药占 % 患者对中医药服务的满意度 % 二、中医医疗情况 门诊、病房等诊疗工作中能够开展中医药服务的种类 中药饮片 □ 中成药 □ 针灸 □ 推拿 □ 火罐 □ 敷贴 □ 刮痧 □ 其他 中医临床科室床位数 张 中医临床科室门诊日均诊疗人次占全院门诊诊疗人次比例 % 全院日均中药处方占全部处方比例 % 中医临床科室门诊日均中药饮片处方数占本科室处方总数的比例 % 中医临床科室中药处方合格率 % 全院平均每个西医临床科室申请中医会诊次数 次/月 申请中医会诊的西医临床科室占全院西医临床科室的比例 % 中医临床科室病床使用率 % 中医临床科室病房中医药治疗率 % 中医临床科室甲级病案率 % 专科（专病）中药制剂数 种 提供中医药服务的临床科室占全院临床科室的比例 % 中医专科数 个 三、中医科研培训情况 近3年内科研课题情况 课题级别 数量 国家级 省部级 注：请详细列出课题名称、课题来源、确定时间、完成情况等。作为申报表的附件1 近3年内科研成果情况 成果级别 数量 国家级 省部级 注：请详细列出获奖成果名称、授予单位与时间、获奖名称、等级及第几完成单位，作为申报表的附件2 近3年内学术论文情况 发表期刊种类 数量 国家自然科学类核心期刊 国内医学类核心期刊 注：请详细列出论文名称、刊登期刊时间、刊登时间、第几作者等，作为申报表的附件3 培训情况 开展全院中医药学术讲座数 次/年 全院医护人员中医药知识知晓率 % 四、中医临床科室人员情况 人员总数 平均 年龄 正 高 副 高 中 级 初 级 院 士 博导 硕导 博士 硕士 学 士 学 科 带 头 人 姓名 性别 年龄 学历学位 硕、博导师 职称 专业类别 在相关专业委员会任职情况 在相关专业期刊编委会任职情况 其 他 主 要 人 员 姓名 性别 年龄 学历、学位 职称 专业类别 五、初审意见 县（区、市）级卫生计生行政部门意见 （盖 章） 年 月 日 市级卫生计生行政管理部门意见 （盖 章） 年 月 日 省级卫生计生、中医药行政管理部门意见 （盖 章） 年 月 日 《全国综合医院中医药工作示范单位申请表》填表说明 本着实事求是的原则，按照本填表说明，认真、仔细填写申请表所列各项内容，表述准确，内容尽可能简要。 “□”中打“√”。 申请表所填各项数据均为填表当年上一年度数据（中医科研况情需填3年内数据）。 申请表中“中医临床科室”包括中医科、针灸科、推拿科等科室。 申请表中第四项“中医临床科室人员情况”，申报单位所有中医临床科室均需填报。如有多个中医临床科室，申报单位需自行复制该页表格进行填写。  江苏省中医药局 2017年7月11日印发 -34- -35-