台东美和国小九十七学年学生紧急意外及医疗送诊流程表.docVIP

學生意外傷病家長同意書 年 班 號 學生姓名： 一、學校處理流程： 學生發生意外傷病→（日間） 國立台灣戲曲學院學生宿疾調查表 ( 請詳實填寫 ) 新生班級： 新生姓名： 病 名 是 否 痊 癒 □是 □否 發 病 年 齡 發 病 頻 率 監護人簽名及蓋章 表以上填寫內容 均為屬實 發 病 症 狀 就 診 醫 院 治 療 情 形 為了您孩子的健康安全，請務必詳實填寫！！ 學務處衛保組 啟 請家長填寫後,由貴子弟於開學日繳交予班級導師 !! 健康聲明切結書 (高職部以下公費生均需填寫) 學生______________於106年7月報考國立臺灣戲曲學院，其確實未曾患有下列不適合劇藝學習之疾病：惡性及法定傳染病、精神病、心臟病、氣喘、癲癇、辨色或辨音不佳及身心障礙疾病等，若就讀後經校方發現曾患有上述疾病病史，則不得以上述疾病為由，辦理免賠公費。（以下空白） 此致 國 立 臺 灣 戲 曲 學 院 立同意書人（法定監護人）：________________簽章 身份證號