跟骨骨折小讲课.pptx

跟骨骨折分型和治疗流行病学跟骨骨折占所有骨折的2%跟骨是最容易发生骨折的跗骨移位的关节内骨折占所有跟骨骨折的60%-75%90%的跟骨骨折发生于21-45岁的男性，且主要发生于工人7%-15%的跟骨骨折属于开放性骨折解剖上关节面有三个部分和距骨形成关节；后关节面是最大的关节部分，承受了主要的身体重量。中关节面位于前内侧的载距突上。前关节面和中关节面常融合在一起。跟骨沟位于中关节面和后关节面之间，和距骨沟构成跗骨窦。跟骨载距突在内侧支撑距骨颈，跟距骨间韧带和三角韧带将载距突和距骨联系起来。踇长屈肌腱从载距突下方经过。腓骨长短肌腱从跟骨外侧和外踝之间通过。跟腱附着于跟骨后结节。损伤机制轴向暴力：多数经关节的跟骨骨折由高处坠落产生的暴力导致。距骨由暴力下压跟骨产生骨折，而跟骨由一侧较薄的皮质骨壳包绕松质骨构成。在机动车车祸中，跟骨骨折可能由于加速器或刹车脚踏撞击足的跖侧而产生。扭转暴力可能是关节外跟骨骨折的产生原因之一，特别是在前突、内侧突或载距突骨折中。在糖尿病患者中，跟腱附着的跟骨结节撕脱骨折的发生几率较高。向内下方挤压的距骨对跟骨形成剪切力产生两个骨折块：载距突（前内）和结节（后外）临床评估病人通常出现后足跟的中到重度疼痛，伴有压痛、肿胀、足跟肿胀和短缩。足跟至足弓的皮下淤血也高度提示跟骨骨折的发生。水泡可能因软组织的肿胀而产生，常发生于伤后的前36小时。开放性跟骨骨折少见，如果发生常位于内侧。认真检查软组织情况和血管神经状况非常重要。必须除外足的骨筋膜室综合症的发生，因为骨筋膜室综合症在跟骨骨折中的发生。合并损伤50%的跟骨骨折病人合并其他损伤，包括腰椎骨折（10%）或其他下肢骨折（25%）；依靠直觉判断这些损伤在高能量损伤中更多见。双侧跟骨骨折占跟骨骨折的5%-10%。放射学评估可疑跟骨骨折的病人的最初影像学评估包括后足的侧位片，足的前后位片，Harris周围片和踝关节的相关X片。侧位片Bohler角：前突最高点、后关节面的最高点的连线与后关节面的切线至跟骨结节的上缘的连线的夹角。 Bohler角正常值在20-40°之间，角度的减少表明承受重量的后关节面的塌陷，进而导致体重中心的前移。Gissane角：由跟骨外侧的两个皮质骨柱构成，其中一个沿着后关节面的外侧缘走形，另一个延伸到跟骨前突的顶点。 Gissane角正常在95-105°之间，在X片上可以直接在距骨的外侧突下方观察到。 Gissane角的增大意味着后关节面的塌陷。Gissane角 Bohler角侧位片关节塌陷骨折白色箭头显示压缩的关节面骨折块低于稳定的内侧骨折块，形成所谓的双密度征。红色虚线显示压缩的后侧跟骨结节。侧位片中性三角：由支撑关节面的压力骨小梁和跟骨下方的张力骨小梁构成的三角形结构中性三角内骨量较周围明显减少。骨折时易塌陷。前后位片从前后位片上可观察到骨折线延伸至跟骰关节面Harris 轴位片Harris 轴位片足位于背伸位向头端呈45°角拍摄而成。可以从Harris 轴位片上观测到跟骨关节面的平整情况，并能观察跟骨高度的丢失、宽度的增加及跟骨结节骨折的成角情况。Harris 轴位片Harris 轴位片初级骨折线内侧粉碎骨折关节内骨折跟骨结节内翻畸形CT30°半冠状位CT。后关节面的粉碎性骨折，关节面台阶形成，骨折块旋转、分离。跟骨结节的楔形挤压作用使关节面分离。外侧壁爆裂分型关节外骨折关节内骨折Essex-Lopresti分型Sanders分型关节外骨折不累积后关节面占所有跟骨骨折的25%-30%前突骨折：可缘于剧烈跖屈、内翻暴力，这种暴力可牵拉分歧韧带（Bifurcate Ligment) 和骨间韧带（interosseous ligaments），进而导致撕脱骨折。另外，前突骨折可发生于前足外展导致的跟骰关节的挤压。注意和外踝扭伤鉴别，侧位片和斜位片可鉴别。关节外骨折跟骨结节骨折：可由跟腱引起的撕脱骨折，尤其发生于糖尿病人或骨质疏松的病人。偶尔可发生于直接暴力损伤。从侧位片上可观察到。内侧突骨折：垂直剪切骨折，由外翻的足跟承受垂直暴力引起，从轴位片可观察到。载距突骨折：发生于脚跟巨大垂直暴力合并足严重内翻。经常和内踝扭伤相混淆，可在轴位片上进行鉴别。跟骨体骨折不合并距下关节损伤：由垂直暴力引起。显著的粉碎骨折，宽度变大，高度的丢失，Bohler角变小但后关节面未受累。关节内骨折Essex-Lopresti 分型A-C关节塌陷 D-F 舌形骨折Sanders分型基于CT的分型根据冠状位像上关节面骨折线的数目及位置分型。（冠状位像可显示距骨后关节面的最宽范围）跟骨后关节面从外向内可产生三条骨折线：A、B及C可能产生的骨折块应有4快：外侧、中央、内侧及载距突Sanders分型Sanders分型治疗即使有充分的复位及治疗，跟骨骨折仍可导致严重的功能丧失或慢