造血干细胞移植后真菌感染的防治培训课件.ppt

造血干细胞移植后真菌感染的防治 中国医学科学院 中国协和医科大学 血液学研究所 血液病医院 冯四洲 Allo-HSCT后面临的主要问题 GVHD 感染 CMV(巨细胞) 侵袭性真菌感染 病原菌 发病高峰 真菌感染 致病性真菌：组织胞浆菌、球孢子菌、类球孢子 菌、皮炎芽生菌、着色真菌、足分 支菌、孢子丝菌等。 条件致病性真菌：念珠菌属、隐球菌、曲菌(呼吸道外界)、毛霉菌、放线菌、奴卡菌属等。 念 珠 菌 移植后早期真菌感染特点 移植后1月内为早期峰 病原菌主要为念珠菌 抗菌素的应用,粘膜的损伤,二线防御机能尚失, 粒细胞缺乏,静脉插管,免疫抑制剂的应用 其次为曲霉菌 造血干细胞移植后晚期 真菌感染的原因 持续存在的cGVHD(慢性移植物抗性组变)导致细胞免疫功能低下 调理功能降低 网状内皮细胞功能降低 免疫球蛋白亚群缺乏 造血植入后宿主防御功能缺陷 造血植入后宿主防御功能缺陷 造血植入后宿主防御功能缺陷 移植后期真菌感染特点 发生时间:移植后2-3月及以后 病原菌 曲霉菌为主,念珠菌及其它霉菌 危险因素: GVHD, 皮质激素 强烈预处理,移植前曲霉菌病 CMV感染, 移植物去T细胞 脐带血移植, 供受者HLA不匹配 近年真菌感染的变化趋势 早期真菌感染减少 氟康唑预防,造血生长因子, allo-PBSCT 非清髓性预处理 移植后期侵袭性真菌感染增加 替代供体增加, 周血移植增加 ,免疫抑制剂更强 后期峰延迟 Seattle异基因移植与自体移植后侵袭性曲霉菌感染发生率 (CID 2002,34:909-916) 非曲菌感染的变化趋势 CID 2002,34:909-916 Seattle造血干细胞移植后曲霉菌感染种类(1993-1998) CID 2002,34:909-916 异基因移植曲霉菌感染危险因素 移植物排斥 PBSCT早期低，晚期高 GVHD预防方案包含皮质激素 去除T细胞移植 曾感染巨细胞病毒性疾病 脐带血移植(造血机制恢复慢) 异基因移植曲霉菌感染危险因素 高龄 住非层流病房 使用非过滤水系统 无关供者移植或HLA不匹配移植 严重GVHD，采用皮质激素治疗 长期中性粒细胞减少与缺乏 移植前侵袭性真菌感染对HSCT的影响Biology of Blood and Marrow Transplantation 2004;10:494-503 Seattle 资料 (1992-2001年) 2319例移植患者;无IA史2274例 45例移植前有IA史者13例移植后发生IA 生存率: IA+/IA- 56%/77% (p=0.0001) 100天TRM(死亡率)： IA+/IA- 38％／21％ (p=0.0001) HSCT前抗真菌治疗1月／1月 4／6 VS 6／39 例发生IA p=0.001 TBI/非TBI或非清髓 TRM 16／31 VS 2／14 移植前有无侵袭性曲霉菌病者移植后侵袭性曲霉菌发生率比较BBMT 2004;10:494 移植前侵袭性曲霉菌病对患者生存的影响BBMT 2004;10:494 移植前侵袭性曲霉菌病对患者移植相关死亡率的影响BBMT 2004;10:494 移植前抗真菌治疗时间对移植后侵袭性曲菌发生率的影响BBMT 2004;10:494 具IA史者移植预处理方案对IA发生率的影响 Allo-BMT后侵袭性真菌感染累积发生率(BMT 1997;19:801) 侵袭性真菌感染发生率与GVHD严重程度相关性(BMT 1997;19:801) cGVHD严重性对晚期侵袭性真菌感染发生率的影响(BMT 1997;19:801) aGVHD的严重性与深部曲霉菌感染发生率的关系Blood 2002;100:4358 皮质激素的应用剂量与发生深部曲霉菌感染的关系Blood 2002;100:4358 HSCT患者曲霉菌,接合菌,镰刀霉菌,分支霉菌感染后1年生存率CID 2002,34:909 移植后侵袭性曲霉菌感染的生存率与发生时间的关系(Blood 2002;100;4358) 曲霉菌病死亡率 Clin Infect Dis 2001;32:358 曲霉菌不同感染部位死亡率Clin Infect Dis 2001; 32:358 治疗策略 造血干细胞移植后感染的基本预防 静脉插管,尿道插管的避免 防止医