吉林医药卫生适宜技术应用推广项目申请书-吉林中医药科学院.DOCVIP

评审编号: 吉林省医药卫生适宜技术 应用推广项目申请书 项目名称 所属三级学科 申报单位 项目负责人 联系电话 填写说明及装订要求 一、填写说明 （一）封面填写说明。 1.“项目名称”应确切反映研究内容，最多不超过25个汉字，使用四号宋体左顶格填写。 2.“承担单位”请按单位公章全称填写，应使用四号宋体居中填写。 3.“项目负责人”及“联系电话”栏，应使用四号宋体居中填写。 （二）正文填写说明。 1.申请书正文内所填内容，请用五号仿宋_GB2312字体填写。 2.第6页（八、项目组成员基本情况）中项目组成员签字栏必须由项目组成员本人签字，不得代签或打印。 3.第7页（九、审查意见）各意见栏中应明确填写审查意见，各负责人签字应手签或使用个人名章，不得打印；加盖公章处要求皆为原件，不得复印。 二、装订要求 （一）所有材料装订成一册（一式4份），装订顺序依次是《申请书》、相关佐证材料（应用证明及技术规范、指南等），佐证材料可以用复印件，应真实、简明。 （二）请用A4纸单面打印（复印），自左侧中上1/4和中下1/4处装订，请勿用塑料及彩色封皮。 一、项目推广技术简述 简要介绍主要内容及预期目标，250个汉字以内。 二、推广项目参与单位及分工 序号 单位名称 地 址 联系人 联系电话 分工 1 2 3 三、项目推广技术的具体内容 项目推广技术的技术要点、指标、安全性、有效性、经济性、成熟度及本单位使用频次等。 四、项目推广单位的基础及条件 介绍承担单位推广工作的人员配备、物质及设备条件保障和技术支持等情况。 五、项目推广范围 本推广项目的接受单位层次，如县级或乡级卫生计生单位、村卫生室，推广覆盖面，接受单位数量和人员数量。 六、项目接受单位应具备的条件 专业技术人员基本要求和仪器设备条件。 　 七、推广工作计划和考核指标 推广工作应于当年完成。推广形式、工作计划及推广效果评价考核指标。 八、项目组成员基本情况 姓 名 性 别 年 龄 职称 单位（部门） 分工 （项目负责人、主讲人及其他） 本人 签名 九、审查意见 （一）申请者所在单位意见（包括对申请书的真实性，项目实施中人员、工作条件等的支持措施签署具体意见）。 单位负责人： 　 　　　　　 年 月 日 （公章） （二）合作单位意见（如没有合作单位，不填写）。 单位负责人： 　 　　　　　 年 月 日 （公章） （四）主管部门审查意见（高校科研管理部门审查后填写）。 负责人： 　 　　　　　　 年 月 日 （公章） -11-