医疗保险基金的结余问题终极版2.pptVIP

医疗保险基金 医疗保险基金：是指国家为保障职工的基本医疗，由医疗保险经办机构按国家有关规定，向单位和个人筹集用于职工基本医疗保险的专项基金。 基本医疗保险基金 包括社会统筹基金和个人帐户两部分，由用人单位和职工个人按——定比例共同缴纳。 “新医改”实施一年多以来，在城镇职工医疗费用延续自2006年以来上升态势的情况下，城镇职工医保基金支出却持续下降，这在很大程度上不断加重了城镇职工医疗负担。2009年，城镇职工医保基金收入3672亿元，支出2797亿元，结余875亿元，累计结余4307亿元，累计结余率高达117.29%。 　总体来说，就以上数据的情况可以看出，城镇居民医保把钱筹上来了，但并没有把钱花出去，参保者肯定没有享受到适当的医疗保障。 城镇职工医疗保险基金结余过多的原因 一、医疗保险经办机构加强了对医疗机构和参保者的支付管理 二、近年来关闭破产企业的人员参保时采取一次性缴保费的形式 三、城镇职工医保中的离退休者不缴纳保费 四、个人账户的制度因素 五、医疗保险经办机构担心将来医保制度向困难人群扩面后，基金支出增加 六、医疗保险管理部门的风险管理技术和观念落后 (一)实行医保纳入普通门诊统筹制度，向全面保障模式转变 通过普通门诊统筹制度 (二)增加个人账户灵活性，提高个人账户基金使用效率 (三)调整城镇职工医保“三项标准” (四)提高双向转诊支付比例，构建新型医疗格局。 (五)实行中央垂直管理，方便跨区域统一结算 （六)推广“通道式”医保制度，增大医保基金支付力度 小组成员：张远妮 【主讲】 常瑞轩 【PPT整理】 李娜 【PPT制作】 黄莉雅 宋秋霞 【资料搜集】 ——城镇职工医保基金结余为例 基金的概况 1 我国医疗保险基金结余的现状 3 存在的问题以及解决对策 4 医疗保险基金概述 2 基金概述 广义：指通过发售基金份额，将众多投资者的资金集中起来，形成独立财产，由基金托管人托管，基金管理人管理，以投资组合的方法进行证券投资的一种利益共享、风险共担的集合投资方式. 狭义：意指具有特定目的和用途的资金。因为政府和事业单位的出资者不要求投资回报和投资收回，但要求按法律规定或出资者的意愿把资金用在指定的用途上，而形成了基金。 基金结余 是指基金收支相抵后的期末余额，包括基本医疗保险统筹基金结余，医疗保险个人账户基金结余。 个人账户基金： 主要支付门诊医疗费用，在定点药店购药费用，住院和家庭病床医疗费中个人支付的部分。 统筹基金： 主要支付按规定比例报销的住院费用，按规定比例报销的部分特殊病种的门诊医疗费用，家庭病床医疗费用。 个人账户基金： 主要支付门诊医疗费用，在定点药店购药费用，住院 和家庭病床医疗费中个人支付的部分。 统筹基金主要支付按规定比例报销的住院费用，按规 定比例报销的部分特殊病种的门诊医疗费用，家庭病床医 疗费用。 起付标准以下的医疗费用，从个人账户中支付或个人自付。起付标准以上，最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例。 超过最高支付限额的医疗费用，可以通过补充医疗保险，商业医疗保险以及社会救助等途径解决。 （起付标准：是指在统筹基金支付前按规定必须有个人负担的医疗费用额度。原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右） 最高支付限额： 是指一个年度内统筹基金所能支付的医疗费用上限，即： “封 顶线”。原则上控制在当地职工年平均工资的四倍左右。） 基金结余包括： A.基金结余为负数时的平衡，表明医疗保险基金入不敷出。 B基金结余为正数时的平衡，表明医疗保险基金收大于支出。 我国医疗保险基金的结余现状： 推行新医改后的情况，截止2009年，参加基本医疗保险的已达11.3亿人；其 中城镇职工医保参保人数突破两亿人，城镇居民医保参保人数1.17亿人，新农合参保人数8.15亿人。从1994年提出“医改”试点到2007年公布“新医改”方案，至现的医疗体制改革不尽人意，患者就诊的医疗费用持续不降，患者医疗负担过重问题依然严重，“看病难”、“看病贵”现象依然存在。其中，基本医疗保险基金大量结余与其维持的低标准医保待遇已成为广大城镇职工关注以及众多专家学者讨论 的焦点。 推行医改后的基金结余情况