ICU严重感染的治疗策略(熊滨).pptVIP

初始经验性治疗之前，应采集呼吸道标本 呼吸道标本的病原学检查结果并不总是可靠的 细菌耐药性试验(药敏) 及时、正确、反复标本采样 标准化的细菌培养和药敏试验 选择敏感的抗生素 监测：细菌培养和药敏 如何实现目标性治疗Getting it right (A-Bac culture) * Pharmacokinetics Pharmacodynamics Drug concentration at site of infection Serum level Tissue level Effect Growth inhibition Killing Clinical cure Clinical failure 如何实现正确的目标性治疗Getting it right (C-Decrease Res) 早期经验性治疗 严重感染抗菌药物的原则 碳青霉烯类/酶抑制剂复合制剂、四代头孢 或加Van(Teico) 或加抗真菌药物 目标性 治疗 根据细菌学结果+ 临床疗效,选用一 个广谱抗菌素或 几个抗菌素联用 我们面临的问题？ 耐药菌已经成为患者和医生挥之不去的阴霾 细菌耐药 抗生素 抗生素赶不上细菌 有效的抗菌药物非常有限 细菌耐药－－古老的话题 研制新的抗生素抑或策略性轮换？ 我们的出路何在？ 谢谢大家 * 1994-2001年，在全国32家医院ICU分离的10279株革兰阴性菌中，铜绿假单胞菌、不动杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌分别位居第1、4、7位，这与美国的资料相近[1]。这3种菌都为环境中的菌，天然耐多种抗生素及引起器械相关性感染。 本研究表明，所有广谱抗生素对铜绿假单胞菌的耐药性已升高至20.0%-37.0%。在体外，亚胺培南与阿米卡星联用，耐药率可降至7%，与环丙沙星联用时可降到10%。因此，对于铜绿假单胞菌引起的严重感染，可以考虑联合用药 。 * * 为了提高临床疗效，联合治疗曾被用于临床中。当然，明确当地的抗生素敏感性情况对于优化治疗是至关重要的。在上面提及的治疗中，对亚胺培南＋阿米卡星＋万古霉素的联合治疗方案保持敏感的病原体比例最高。 这项单中心、前瞻性、为期25个月的临床研究入选了135例连续VAP病例，研究目的是明确由可疑耐药细菌导致VAP的危险因素。35 根据机械通气疗程 (机械通气 7或 7天)以及之前是否使用抗生素(15天内)将患者分组。 机械通气 7 天且曾接受过抗生素治疗的患者的VAP主要是由多重耐药细菌所致，包括铜绿假单胞菌、鲍氏不动杆菌和耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)。 作者认为选择至VAP的耐药细菌的两个主要危险因素为VAP发生前的机械通气时间以及近期(15天内)抗生素的使用。 上图阐述了这项单中心研究中联合治疗在机械通气 7 天且近期曾接受过抗生素治疗患者中的疗效。对亚胺培南＋阿米卡星＋万古霉素的联合治疗方案保持敏感的病原体比例最高。 * ICU严重感染的治疗策略 广西区人民医院ICU 熊滨 ICU重症感染的重要性 细菌耐药机制及ICU细菌流行情况 重症感染的治疗策略 －感染灶的充分引流 －早期有效的经验性治疗 －正确的目标性治疗 －阶段性换药 内 容 提 要 普通病房中一般病人: 6-17% ICU病人：25-40% 重症感染的重要性 细菌耐药机制及ICU细菌流行情况 重症感染的治疗策略 －感染灶的充分引流 －早期经验性治疗 －正确的目标性治疗 内 容 提 要 发生机制 外膜通透性改变 作用靶位改变：PBPs 酶的产生 主动泵出 PRSP MRSA MRSE VRE ESBL AmpC 改变细胞膜的通透性 使抗生素渗透障碍 产生灭活酶和钝化酶 改变抗生素作用靶位 耐药率 % 2718株 中国感染与化疗杂志 2009，9（3） 泛耐鲍曼不动杆菌的检出率2.8% 中国医院内病原菌耐药监测网 2007 耐药率 % 3625株 中国感染与化疗杂志 2009，9（5） 中国医院内病原菌耐药监测网 2008 3625株(鲍曼不动杆菌占86.1%) 中国感染与化疗杂志 2008，8（5） 中国感染与化疗杂志 2009，9（5） 李家泰 中华检验医学杂志, 2005, 28(1): 25 李家泰 中华检验医学杂志, 2005, 28(1): 25 ESBL和AmpC是ICU重症感染致病菌耐药的重要原因 三代头胞大量使用是导