QC成果-降低药物不良事 件发生率.pptVIP

降低药物不良事件发生率 一、小组概况 小组名称 临床用药QC小组 课题类型 现场型 课题名称 降低药物不良事件发生率 组 长 张瑞军 活动时间与次数 2009.01-2009.10 / 8次 历年课题 发表情况 发表时间 课题名称 荣誉级别 2009年12月 临床用药安全管理策略探讨 武警部队 医疗成果三等奖 小组成员情况 姓名 职务 小组分工 姓名 职务 小组分工 张瑞军 医教部主任 组 长 雷 声 助理员 组 员 韩晨光 质控科主任 副组长 孟祥涛 助理员 组 员 陈媛媛 药剂科药剂师 组 员 —— —— —— 进度 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 选定课题 现状调查 目标设定 原因分析 要因确认 制定对策 对策实施 效果检查 回顾总结 小组活动时间进度表 本院现状 药物不良事件发生率达到1.29% 选题背景 药物不良事件发生率是评价军队医疗机构医疗质量优劣的重要指标，一般控制在0.6%以下 选定课题 降低药物不良事件发生率 存在问题 二、选题理由   三、现状调查 项目 住院患者人次 药物不良事件人次 药物不良事件发生率 数量 4031 52 1.29% 2008.01-06住院患者发生药物不良事件情况 序号 发生药物不良事件原因 发生人次 百分比 1 联合用药不当 48 92.31% 2 发药错误 1 1.92% 3 病人血管渗漏 3 5.77% 合计 —— 52 100% 药物不良事件原因调查表 药物不良事件原因分布图 四、设定目标值 1. 目标值设定依据 小组成员对全军同等级的23家医院进行了调查统计，发现军队其他同等级医院的药物不良事件发生率均控制在0.6%以下。小组成员决定把小组的本次活动目标值确定为0.5%，即将住院患者用药导致的药物不良事件发生率由日均诊疗人次的1.29%降低到0.5%以下。 2. 确定目标值 将药物不良事件发生率由1.29%降到0.5% 五、原因分析 采用头脑风暴法和特尔斐法对导致联合用药不当的多个因素筛选论证 用药过程护士观察不及时 未视情调整用药剂量 医生不掌握患者病情变化 患者出现药品不良反应未及时处置 药物治疗重叠 单药剂量偏大 医嘱执行制度不到位 缺乏在线实时检索药品信息数据库 医生对新药适应证及用法不清楚 医生护士缺乏药化知识 发生配伍禁忌 医生下达医嘱及护士配药前忘记查询配伍禁忌表 联合用药不当 六、要因确认 采取现场调查、验证和比较分析等方法，逐个确认引起联合用药不当的末端因素 要因确认一 缺乏在线实时检索药品信息数据库 确认方法 现场调查 确认 质量控制科主任韩晨光于2009年2月对医院内所有住院病区（共计32个）的医生工作站进行检查，联网计算机系统内无药品信息数据库，随机检查120名医生，在下达药疗医嘱过程中不能在线实时检索药品的适应证、禁忌证、药理作用等关键信息，多数医生凭临床经验开药，导致联合用药不合理，药物不良事件增加。 结 论 要因 确 认 人 韩晨光 确认时间 2009年2月 要因确认表1 要因确认二 医嘱执行制度不到位 确认方法 现场调查 确认 药剂科药剂师陈媛媛现场抽查了27个住院病区、80名护士的医嘱执行情况，有78名护士能够做到严格执行医嘱，巡视患者及时，若患者出现药品不良反应，护士能够在第一时间通知医生并给予及时处置，医嘱执行制度落实合格率达到97.5%。 结 论 非要因 确 认 人 陈媛媛 确认时间 2009年2月 要因确认表2 要因确认三 医生不掌握患者病情变化 确认方法 现场调查 确认 质量控制科助理员雷声现场抽查了32个病区、128名主治以下职称医生对所负责住院患者的病情掌握情况，有124名医生能够全面、流利地回答患者当时的病情变化情况，回答合格率达到96.88%。 结 论 非要因 确 认 人 雷声 确认时间 2009年2月 要因确认表3 要因确认四 医生下达医嘱及护士配药前忘记查询配伍禁忌表 确认方法 现场调查 确认 质量控制科助理员孟祥涛现场抽查了32个病区、64名主治以下职称医生下达医嘱前以及96名护士配置输液药物前是否查询配伍禁忌表，分别有59名医生、95名护士能够做到常规查询配伍禁忌表，查询率分别达到92.19%、98.96%。 结 论 非要因 确 认 人 孟祥涛 确认时间 2009年2月 要因确认表4 七、制定对策 要因 对策 目标 措施 地点 人员 时间 缺乏在线实时检索药品信息数据库 建立无线临床信息系统，嵌入药品目录、用药安全监测系统及病案质量监控系统。 医生下达药疗医嘱前，做到实时检索药品信息数据库，使联合用药的合格率达到100%。 信息科在