DR-TB（耐药结核）发现、诊断、治疗.pptVIP

* * R * * * DST试验重要性的排序 1，H,R药敏试验最优先考虑 2，ES次之,Z 3, Am,Km,Cm依据结果，选敏感药 4，FQ可选择1种做 各种药物药敏试验准确性小结 H,R准确度较好，可靠性达95%以上 E,S可靠性低，如显示药物敏感，结果更可靠 Z 需特殊条件，达不到条件药敏结果不可信 ---------------------------------------------------------- FQ实验室重现性好，需临床效果来印证 Pto,PAS实验室重现性差，临床相关性差 CS实验室重现性和临床相关性更差，可不做 导致二线药物药敏试验结果可靠性差的因素 1.体外耐药性标准可能没有反映临床实际，用于常规服务的各种检测和方法间存在很大差异 2.临界浓度和临界耐药比例不一致，一些二线药的临界浓度和临界耐药比例还不明确。（病变部位可达到的药物浓度差异很大，并且接近于最低抑菌浓度；而检测手段很难在最低抑菌浓度下区分菌株到底是敏感还是耐药） 3. 二线药物容易受物理化学检测环境的影响 药物选择的进步---从耐药机理的角度选择用药 利福平和利福布汀 B归于Ⅰ类，但不需要用于初治结核病治疗 只建议RFB用于结核病合并HIV/AIDS的患者，在两病均需治疗的情况下，选用RFB。原因是利福类药物能加速蛋白酶抑制剂代谢使之低于治疗剂量，RFP显得更加严重。 例如：阿普那韦与RFP或RFB合用, RFP可使阿普那韦吸收量减少82%, 而RFB只使之减少15%, R与其它利福类药物交叉相关性 在耐RFP菌株中有15-20%（30%）对RFB敏感，但在实践中100%对RFT耐药。 当前在实践中无法考察RFB的敏感性。 WHO主张R与其它利福类药物不用于MDR-TB治疗。RFB用于治疗非结核分枝杆菌病。 rpoB突变和RFB敏感性 试验点：澳大利亚 20多个耐多药菌株和16个敏感菌株 18%的RFP耐药菌株对RFB敏感。 RFP和RFB之间的交叉耐药 试验点：伊斯坦布尔 50个TBB菌株--- 25个菌株对RFP敏感（2ug/ml），25个菌株对RFP耐药（2ug/ml） 在25个RFP耐药菌株中，3个菌株（18%）对RFB敏感 试验点：伊兹密尔 41个耐RFP菌株 R的MIC≥32mg/L时，有35个分离株对B耐药 R的MIC2-16 mg/L时，有6个分离株对B敏感 异烟肼和丙（乙）硫异烟胺 对低浓度H耐药，对高浓度H敏感的菌株通常对Eto，Pto耐药（inhA基因） 对低浓度和高浓度H都耐药的菌株，通常对H完全耐药，但可能对Eto敏感。 H低耐时不能用Eto，Pto替代。 INH抗结核作用与耐药 （KatG基因）过氧化氢-- →抗氧化功能 ↓ 过氧化物酶┛┗ H2O2↓→TBB ┏突变┅┅┅┅┓↓活化　 　 存活 过氧化氢酶↓×┅┅┅ INH┅→H2O2→杀菌 抗 O2↑ 活化 ↓影响 （inhA） enoyl-ACP还原酶→分支菌酸→细胞壁 ┗突变┅┅┛×┅┅┅┅┅┛ 氨基糖苷类和多肽类 基于Sm对TBB的高耐药率，即使药敏试验提示其敏感，在MDR-TB治疗中也应尽量避免使用。 交叉耐药的研究结果不统一，但它们耐药相关的基因型有重叠的事实是存在的，因此、它们之间存在着交叉耐药. 实际应用中的经验和观点不同 实际应用中的不同观点 Sm耐药------Km，Am，Cm敏感 Cm耐药------Km，Am也耐药 Km耐药------时除Sm以外其他药物仍敏感 Km =Am,实际有差别 Alangaden Gj报告 Km耐药------Am敏感； FQ类药物在MDR-TB选用 FQ类药物间存在着不完全交叉耐药性，低代FQ耐药可用高代FQ替代。例如：对Ofx耐药至少50%人对Lfx仍然敏感。 TBB对Ofx, Lfx, Mfx均有良好的敏感性。有试验表明大剂量的Lfx(1000mg/d)其AUC=Mfx 从逻辑推理角度考虑药物敏感性 PZA：药物应用时间较短、总量较少 可能保持着敏感性 CS基本未曾使用，保持着最佳敏感性，应首先考虑选择应用。 近年PAS相对应用较少，很可能保持着敏感性，在CS尚无供应情况下，应成为四类药物中首选药。 耐多药TB病选择药物的原则㈠ 首选FQ类药物，以选择Lfx和Ofx为宜。（Lfx最符合成本--效益的原则），建议Mfx用于治疗广泛耐药结核病。 选择1种二线注射剂，Km或Am，若其一耐药再选用Cm。注射剂至少应用6个月。 选择2-3种口服二线药，选择顺序为CS， PAS，Pto。