呼吸机相关性肺炎的诊治1.pptVIP

* * 呼吸机相关性肺炎（Ventilator-Associated Pneumonia, VAP) VAP的发病情况 气管插管患者VAP发病率6%~50% 气管插管患者每天累积发病率1%~3% 死亡率高达30~50% VAP患者平均花费约3000~6000$ 额外住院时间平均13天 VAP的分类 早期发病的VAP 机械通气7天内（主要是前3~4天）发病 晚期发病的VAP 机械通气7天后发病 VAP的发病机制 口咽部的分泌物大量吸入 被污染的气雾溶液吸入 胃肠道定植菌逆行与吸入 医务人员护理、操作、吸痰不规范 VAP需要关注的问题 诊断标准 病原菌 起始抗生素选择 预防 诊 断 必要条件 气管插管机械通气后胸片出现新 的浸润影，不能用其他原因解释 次要条件（至少满足两条） T＞38°C WBC ＞10000/mm3或＜4000/mm3 脓性气道分泌物 难治性VAP 足量抗生素治疗3天无反应 多重耐药 仅对具有严重副作用的抗生素敏感 开始应用抗生素的时间 诊断VAP后，应尽量在12h内选择 合适的抗生素。 延迟应用抗生素（48h后），增加 死亡率。 抗生素治疗疗程 美国胸科学会建议疗程应取决于 肺炎的严重程度 对临床治疗的反应时间 致病菌情况（最为关键） 7~14天：流感嗜血杆菌、金葡菌 14~21天：绿脓杆菌、不动杆菌、 空洞形成、多叶病变、 营养不良 对于早期发病（＜7天）的VAP， 单一抗生素治疗是否足够？ 早期发病的VAP病原菌情况 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 肠道革兰氏阴性杆菌 甲氧西林敏感的金葡菌 早期发病的VAP抗生素应用（1） 多数认为对于早期发病的VAP，单用一种抗生素足够了，抗生素可选用： β内酰胺类/ β内酰胺酶抑制剂 无抗绿脓作用的头孢三代或头孢二代 新一代氟喹喏酮类 碳青酶烯类 早期发病的VAP抗生素应用（2） 对于下列患者，可以考虑联合应用抗生素 COPD患者 长期应用皮质激素患者 营养不良患者 对于晚期发病（插管后＞7天）的VAP 是否需要联合抗菌治疗？ 晚期发病的VAP病原菌情况 绿脓杆菌 耐药不动杆菌 耐药肠杆菌 耐药克雷白杆菌 晚期发病的VAP抗生素应用 联合应用抗生素 氨基糖甙类+抗绿脓的广谱β内酰胺类 氨基糖甙类+碳青酶烯类 氟喹喏酮类+抗绿脓的广谱β内酰胺类 厌氧菌 厌氧菌在VAP中的致病作用尚有争议，多数认为厌氧菌很少引起VAP，除非患者有误吸发生，一般不用抗厌氧菌药物。 痰中发现念珠菌是否加用抗真菌药物 念珠菌很少引起VAP，在痰中找到念珠菌，即使量较多，也可能是污染，除非患者是粒缺患者或免疫受抑患者。 先前未接受抗生素治疗的VAP患者，MRSA感染率很低。昏迷、神外手术、颅脑外伤患者感染甲氧西林敏感的金葡菌的机会很高，选用苯唑西林治疗比糖肽类好。 万古霉素用于 特定患者：先前用过多种抗菌素 特定医院：MRSA常见 万古霉素的应用 预防VAP的措施 控制胃内容物反流 避免肺不张 清除声门下分泌物 清除肠道细菌 注意消毒、无菌操作 改进营养 胃腔病原菌是引起气管插管患者发生VAP 的病原菌重要来源。 尤其患者处于平卧位，放置鼻管或及胃中 含有大量内容物时易发生胃内容物返流。 采取半卧位，床头抬高45°可能是减少胃内容物返流进入下呼吸道的简单有效方法。 控制胃内容物返流 应用阿片类镇痛、镇静的机械通气患者，胃肠蠕动减慢，易发生胃内容物返流。 经胃肠应用纳洛酮可以对抗阿片类的胃肠道副作用，减少胃内容物返流，降低VAP发生率。 胃肠应用纳洛酮 正常胃腔内pＨ值保持在１～２，当胃腔内pＨ值升高时，胃内革兰阴性杆菌过度生长，许多研究证实定植于下呼吸道的革兰阴性杆菌的20％～40％源于胃腔。 预防和治疗应激性溃疡，常用药物有抗酸剂、Ｈ２受体拮抗剂和硫糖铝。一般认为这３类药物防治应激性溃疡的效果无显著差别，应倡导优先选用硫糖铝。 改进应激性溃疡防治方法 机械通气患者长期卧床不动，可导致肺不张，降低清除气道分泌物的能力。 采用特制的床（带有旋转平台或交替充气/放气床垫），每隔一段时间对病人进行翻动，可以解决上述问题。 持续振动 *