胸腹主动脉瘤手术的麻醉处理 程卫平.pptVIP

胸 腹 主 动 脉 瘤 手 术 的 麻 醉 处 理 中国医学科学院北京阜外心血管医院 麻 醉 科 程 卫 平 主动脉根部和升主动脉手术 升主动脉替换 主动脉部分弓、全弓和全弓象鼻手术 全弓替换+象鼻手术 非体外循环全弓置换术 常温非体外循环下胸降主动脉替换 体外循环下胸主动脉和全胸腹主动脉置换 体外循环下全主动脉置换 术后ＣＴ 术 前 评 估 循 环 系 统 危险因素 高龄、MI、CHF、运动耐量高度限制、慢性肾功能不全、糖尿病。 主 动 脉 瓣 病变 EF小于35％术后心脏并发症增加3.7倍。 冠状动脉病变 心电图。 循 环 系 统 超声心动图。 核素成象。 冠脉和心室造影？ 运动耐量是一个很好的预后指标。 高血压 头臂血管病变 呼 吸 系 统 慢支、肺气肿 一秒末用力呼气容积小于2.0升术后肺部并发症增加3.7倍。 气管, 左主支气管移位变形 喉返神经损伤 挤压左肺组织导致肺不张和肺部感 染 大量胸腔积液与呼吸功能不全 神 经 系 统 危险因素 高血压、糖尿病、脑中风和一过性脑缺血病史 脑 供 血 不 足 听诊 颈部超声 造影？ 中风病史 腔隙性脑梗塞（ 65岁，31％） 神 经 系 统 瘤体导致的缺血 头臂血管。 肋间血管。（剥离到脊髓胸8－腰2以下时） 内 脏 器 官 肾 功 能 不 全 或 肾 衰 肠 麻 痹 和 肝 功 能 不 全 血 液 系 统 血 小 板 凝 血 因 子 贫 血 麻 醉 方 法 术前用药 镇静 镇痛 动、静脉通路（部位） 麻醉诱导 芬太尼 硫贲妥钠 异丙酚 乙托咪酯 咪唑安定 麻 醉 方 法 气管插管 单肺通气（非体外全弓置换和有左侧开胸的手术） 麻醉维持 强效吸入麻醉药 麻醉性镇痛药 肌松药 椎管内镇痛 其它药物 外科技术和体外循环方 法 常温阻断技术 非体外循环下全弓置换术 阻断部位在左锁骨下动脉开口以远，且心功能良好的胸主动脉或腹主动脉手术。 常规体外循环（股动脉－右房插管） 用于主动脉根部和升主动脉手术 部分体外循环（股－股转流） 弓降部以远的近端可阻断的胸、腹主动脉手术 深低温停循环（右腋动脉－右房、股－股转流） 弓部手术和弓降部以远的近端不可阻断的胸、腹主动脉手术 术中常规监测 血流动力学 动脉压 （部位） 中心静脉压 漂浮导管 在有左心功能不全（EF小于30％）、有充血性心衰病史、严重的肾功能不全（肌酐大于2.0mg/dl）时可考虑使用 。 食道超声 心肌缺血 心电图 TEE 敏感（冠脉血流下降50％就有改变，ECG为75％） 反映比ECG早几分钟 定位准确 TEE监测心肌缺血 术中常规监测 温度 中心温度 外周温度 血气 α稳态 pH稳态 ACT 脑 监 测 脑 电 图 监 测 EEG被认为是监测脑缺血的一个早期预警系统 指导停循环的时机和脑代谢抑制药的应用 体 感 诱 发 电 位 运 动 诱 发 电 位（MEP） 经颅多普勒（TCD） 脑 氧 饱 和 度 颈 静 脉 窦 氧 饱 和 度 和 颈 静 脉 窦 氧 分 压 脊 髓 监 测 脑积液压力监测和成分测定 体 感 诱 发 电 位（SSEP） 运 动 诱 发 电 位（MEP） 脊髓温度监测 术中脏器保护 心肌保护 有效的灌注心肌停跳液。 防止冠脉栓塞。 维持心肌氧的供需平衡（慢、小、良好灌注 ）。 保持良好的心功能储备。 心脏复苏困难及处理 充分的左心引流。 维持足够的冠脉灌注压和灌注时间。 药物处理。 脑保护 仔细的外科操作。 维持稳定的血流动力学。 80－100mmHg vs 50－60mmHg , 1.6％ vs 4％ 呼吸和血气管理 。 PaCO2 PaO2（高氧） pH稳态（在深低温时） 深 低 温 停 循 环 停循环时间与脑并发症 深低温停循环时间 30 min 40 min 50 min 60 min 术后一过性脑功能异常 10% 15% 30% 60% 温度与停循环的安全时限 温度 0C 37 30 25 20 15 10 停循环的安全时间 5 min 9 min 14 min 21 min 31 min 45 min 脑保护 脑正行灌注 压力40－60mmHg。 流量10ml/Kg。 温度20－22 0C。 安全时间 可达 200分钟。 脑保护 脑保护药 麻醉药 巴比妥盐、异丙酚、异氟醚 、依托咪酯 。 糖 皮 质 激 素。 钙 通 道 阻 断 剂 。 镁 离 子（ N－ 甲 基 门 冬 氨 酸 受 体 阻 断 剂 ）。 自由基清除剂 。 脊 髓 保 护 缩短阻断时间（序贯阻断主动脉）。 维持近端血压。 远 端 灌 注。 重要肋间动脉的吻合。 脑 积 液 引 流。 低 温（中度全身低温32－34℃、硬膜外低温、全身深低