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心律失常药物治疗 苏州大学附属一院 蒋文平 2009年5月 1. 抗心律失常药物现状 (1) 没有突破性新药 (2) 现常用AADs 与20年前相似 (3) 至今尚无一个既有效、又安全，顺从性好的AAD (4) 新型III类AAD(ibutilide、Dofetilide、azimilide等)心外 副作用比AM小，但TdP发生率高 2.药物治疗安全性放在首位 只有心律失常危害超过药物治疗风险，才接受药物治疗 (Saksena S and AJ:Electrophysiological Disorders of the Heart Ist ed 2005 Elsevier, 502-515) 3.AAD应用地位 药物治疗与介入治疗互补 中止心律失常急性发作重在药物治疗 心律失常根治与远期防治重在病因干预，介入优于药物 4.什么样的心律失常要治疗 (1)危及生命的心律失常(VT/VF) (2)带来严重并发症的心律失常(AFL/AF) (3)并不所有的心律失常都要治疗 5. AF治疗目的 (1)恢复窦律、维持窦律 (2)控制室律 AFFIRM结果，二者等效指老年人(66.7±9.0岁) (3)抗凝治疗 AF不致命，但脑栓塞致命、致残 阵发性AF、慢性AF都应抗凝 6. AF≦7天复律推荐药物(ACC/AHA/ESC 2006) 7. AF7天复律推荐药物 (ACC/AHA/ESC 2006) 8. 复律药物推荐剂量 9. ACC/AHA/ESC 2006指南维持窦律用药 10. 维持窦律常用药物和剂量 11. 维持窦律选择 ① 阵发性AF，首选消融 环肺V消融，12个月治愈率达87％ AAD治疗，12个月保持窦律占29％ ② 维持窦律药物疗效(APAF试验) 胺碘酮—年维持窦律50％ 氟尼卡—年维持窦律38％ 索他洛尔—年维持律6％ ③ 多数AAD一年内维持窦律者接近50％ JACC 2006; 47(suppl D): D28-31 12. AF中IC类药物应用(普罗帕酮、氟尼卡) ① 不用于有心衰史或现有心衰者 ② 不用于心脏结构异常者 冠心病、心肌梗死、心肌缺血、心肌病、LVH ③ 适用于Lone AF 13.胺碘酮在AF中应用 (1)急性室率控制(静脉) ①HF合并快速AF，静注胺碘酮为(Ⅰ、B) (与地高辛等效) ②AMI合并快速AF，静注胺碘酮为(Ⅰ、C)(地高辛为Ⅱa、C) ③心脏手术后AF快速心率，静注胺碘酮为(Ⅰ、B) ④其他方法不能控制房颤快速心率，静注胺碘酮为(Ⅱa、C) ⑤胺碘酮静注150mg/10min，必要时可重复，心率控制在 80-100次/分 (2)静脉胺碘酮AF复律 ①胺碘酮为Ⅱa、A推荐 ②配合电复律，先用胺碘酮150-300mg iv。增加电复律 成功率(Ⅱa、B) ③电复律后应用胺碘酮150-300mg iv ，减少AF复发(Ⅱa、C) ④单用胺碘酮转复，静脉负荷量1200－1500mg/d，有效率与 其他AAD相似 ⑤静脉用药后6－8h转律 (3)口服胺碘酮AF复律 ①适用于超过48h的阵发性或持续性AF ②多在抗凝基础，规范应用胺碘酮(负荷量7-10克 /10- 14天) ③适用于MI、HF、LVD、LVH、BBB患者AF复律 (他们不适用其他AAD复律) ④耐其他AAD者，也选用胺碘酮 (4)应用剂量和方法(指南推荐) ①静脉复律 ⅰ新发AF，48h AF ⅱ5-7mg/kg/30-60min 弹丸静注 1.2-1.8g/d静滴 或1.2-1.8g/d分次口服，到10克 ⅲ 100-400mg/d维持 ②口服复律 ⅰ48h AF，在抗凝基础上 ⅱ住院患者1.2-1.8克/d分次口服，到10克 门诊患者600-800mg/d分次口服，到10克 ⅲ 维持量100-400mg/d (5)胺碘酮维持窦律中应用 ①